Giảm thị lực liên quan tới bệnh lý màng trước võng mạc

1. Tổng quan bệnh lý võng mạc

Võng mạc là màng thần kinh bọc lót phía sau nhãn cầu có chức năng chuyển các tín hiệu quang học thành tín hiệu hóa học rồi hình thành các xung thần kinh khởi đầu cho quá trình nhìn của chúng ta.

Có rất nhiều bệnh lý liên quan đến võng mạc. Chúng đe dọa đến thị lực, nhưng màng trước võng mạc (Epiretinal membrane -ERM) được biết đến nhiều hơn trong khoảng 20 năm gần đây cùng với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán OCT (chụp cắt lớp võng mạc).

Rất nhiều than phiền về chất lượng thị lực, bất thường thị giác 2 mắt, thất bại của phẫu thuật thể thủy tinh được qui cho bệnh lý võng mạc vùng hoàng điểm trong đó có ERM.

2. Vậy bệnh lý màng trước võng mạc - ERM là gì?

ERM có thể được định nghĩa là sự tăng sinh trước võng mạc của các tế bào nguyên bào sợi liên kết với chất nền ngoại bào (ECM). Các nguyên nhân khác nhau đều có thể dẫn đến kết cục cuối cùng này.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại rất hữu ích trong xác định và phân loại mức độ nghiêm trọng của ERM nhưng chưa phân biệt được các biến thể mô bệnh học.

3. Nguyên nhân của ERM? Tính phổ biến của nó?

Có quá nhiều nguyên nhân nên chúng ta có thể xếp gọn cho dễ nhớ:

- Vô căn đồng nghĩa với không tìm ra bệnh nền hay yếu tố khởi phát nào có thể tạo ra ERM.

- Thứ phát: Mặc dù hầu hết ERM là vô căn nhưng các nguyên nhân thứ phát phải kể đến bao gồm:

• Phẫu thuật đục thủy tinh thể

• Bệnh mạch máu võng mạc

• Viêm màng bồ đào

• Rách võng mạc

- Tuổi cao là yếu tố nguy cơ lớn nhất làm tăng ERM: Hầu hết bệnh nhân trên 50 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 70. Theo tổng kết của Blue Mountains Eye Study ( BMES), tỷ lệ hiện mắc tăng từ 1,9% (<60 tuổi) lên 7,2% (60-69 tuổi) đến 11,6% (70-79 tuổi), giảm xuống còn 9,3% ở bệnh nhân 80 tuổi trở lên. Như vậy ERM hoàn toàn không phải là bệnh hiếm.

- Giới tính dường như không phải là một yếu tố nguy cơ chính, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hiện mắc theo giới là tương đương hoặc cao hơn một chút ở nữ.

4. Biểu hiện khi mắc ERM?

Trong nhiều trường hợp ERM có thể không có triệu chứng. Sự xuất hiện các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, thời gian, mức độ nghiêm trọng và loại ERM. Thị lực có thể bị ảnh hưởng khi tổn thương có liên quan đến vùng hoàng điểm hoặc cạnh hoàng điểm. Khi hoàng điểm bị co kéo hoặc phù nề, màng dầy hơn sẽ khiến bệnh nhân  nhìn mờ hơn. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Giảm thị lực

• Mờ mắt

• Biến dạng hình ảnh

• Mất khả năng nhìn hình 3 chiều

•  Có hiện tượng hiện hình võng mạc không đều giữa hai mắt (Aniseikonia) làm bệnh nhân có thể muốn bịt một mắt lại để nhìn rõ hơn.

  

  Hình ảnh soi đáy mắt của màng trước võng mạc.

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán ERM dựa vào khám lâm sàng kết hợp với OCT.

- Lâm sàng: Chẩn đoán ERM sớm có thể là một phát hiện ngẫu nhiên khi soi đáy mắt thấy phản xạ lấp lánh ở vùng võng mạc trung tâm. Tiến triển của ERM có thể dẫn đến biến dạng bên trong võng mạc do co kéo ( các nếp gấp hướng tâm bề ngoài và làm thẳng hoặc tăng độ cong của các mạch võng mạc).

Hơn 95% mắt có ERM có thể có liên quan đến bong dịch kính sau. Ta cũng có thể thấy những biểu hiện khác liên quan với ERM như phù hoàng điểm dạng nang, viễn thị, lệch hoàng điểm, lỗ hoàng điểm ( lỗ lớp hoặc lỗ toàn bộ) và / hoặc xuất huyết võng mạc nhỏ.

Riêng với chẩn đoán màng trước võng mạc vô căn phải dựa vào các tiêu chuẩn loại trừ, điều quan trọng là phải loại trừ được các bệnh lý nền bao gồm bệnh lý mạch máu võng mạc, viêm màng bồ đào và rách võng mạc.

- OCT: Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) một phương tiện không thể thiếu để chẩn đoán, phân loại, tiên lượng ERM.

OCT đã trở thành một xét nghiệm phụ hữu ích nhất trong chẩn đoán ERM và nhạy hơn so với xét nghiệm lâm sàng đơn thuần. Nó có ưu điểm hơn so với các hệ thống phân loại dựa trên mô tả vì không chỉ cho phép mô tả định tính chính xác mà còn cho phép phân tích định lượng và mối tương quan với tiên lượng hình ảnh.

Sự thay đổi từ phương pháp soi sinh học bằng đèn khe truyền thống sang phương pháp chụp ảnh cắt lớp võng mạc thế hệ SD-OCT đã dẫn đến việc định nghĩa lại các bệnh võng mạc vốn khó phân biệt với nhau. Giờ đây các bác sĩ có thể phân định chính xác các tổn thương sau đây:

• Màng trước võng mạc

• Tăng sinh trước võng mạc

• Lỗ lớp hoàng điểm

• Tách lớp võng mạc vùng hoàng điểm

Sự nhất trí về các định nghĩa cho các tình trạng võng mạc này đã làm giảm bất đồng trong chẩn đoán của các bác sĩ và thúc đẩy áp dụng thêm nhiều công nghệ mới để điều trị ERM.

Hình ảnh trên OCT của màng trước võng mạc và các khái niệm có liên quan: A- màng trước võng mạc, B- lỗ lớp hoàng điểm cùng với tăng sinh trước võng mạc (dấu sao), C- tách lớp võng mạc.

6. Điều trị ERM

Không can thiệp

Đây là cách lựa chọn điều trị chính hiện nay: Chờ đợi theo dõi hoặc phẫu thuật.

ERM là một bệnh mãn tính, tiến triển chậm nên phần lớn bệnh nhân sẽ không cần can thiệp. Theo báo cáo của BMES trong thời gian theo dõi 5 năm, hầu hết các mắt bị ERM không tiến triển về mức độ nghiêm trọng, 1/4 thoái triển hoặc được giải quyết và chỉ 1/10 tiến triển từ hình ảnh phản xạ vùng hoàng điểm lấp lánh thành xơ hóa trước võng mạc.

Nội khoa

Hiện tại không có thuốc nào thực sự hiệu quả đối với ERM, mặc dù phù hoàng điểm có thể là nguyên nhân thứ phát của ERM (bệnh võng mạc tiểu đường, tắc tĩnh mạch võng mạc và viêm màng bồ đào) có thể đáp ứng với thuốc kháng VEGF, steroid hoặc các tác nhân không steroid.

Một số nghiên cứu khác như: Vitreopharmacolysis- dược chất ly giải dịch kính giúp phân giải ERM. Hoặc Ocriplasmin hấp thu đường nội nhãn đã được nghiên cứu để điều trị co kéo dịch kính vùng hoàng điểm liên quan đến ERM, nhưng không dùng để phân giải màng này.

Phẫu thuật ERM

Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ màng và giải phóng lực kéo võng mạc.

Màng giới hạn trong-ILM được xem là đóng vai trò hỗ trợ sự tăng sinh tế bào và cần phải loại bỏ. Phương pháp phẫu thuật có thể là bóc lớp vỏ kép ERM/ ILM. Tỷ lệ tái phát ERM ít hơn đáng kể khi bóc kép ERM/ ILM so với bóc ERM đơn thuần, giảm nguy cơ phẫu thuật lại. Tuy vậy, việc bóc ILM có liên quan đến hệ quả võng mạc lớp trong bị gấp nếp, ám điểm lớn hơn và dường như không cải thiện thị lực sau cùng. Vì lý do này, một số tác giả đã ủng hộ việc phẫu thuật tách đôi chỉ định đối với những ERM tái phát.

Phẫu thuật cắt thể thủy tinh-dịch kính cũng thường được lựa chọn, vì tránh được phẫu thuật đục thủy tinh thể sau này, tiết kiệm chi phí và nguồn lực và đã được chứng minh là có tính an toàn cao.

7. Kết luận

Sự hiểu biết của chúng ta về sinh lý bệnh ERM đã được cải thiện rất nhiều nhờ các nghiên cứu mô bệnh học và những tiến bộ về hình ảnh võng mạc, đặc biệt là OCT. Tuy vậy, những khó khăn trong việc tìm ra một mô hình gây bệnh hoàn hảo, giải thích tất cả các tình huống lâm sàng cho thấy đây là bệnh lý phức tạp, còn nhiều thách thức. Hiện tại,  việc cải thiện khả năng tiên lượng bệnh nhờ các dấu hiệu chỉ điểm trên OCT, kết hợp với nghiên cứu sâu và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật cùng với các can thiệp y tế và ứng dụng robot sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị căn bệnh này.

Tham khảo thêm thông tin bài viết: Phòng ngừa suy giảm thị lực ở trẻ trong mùa giãn cách.