SOCRATES: Ticagrelor không vượt trội hơn Aspirin đối với đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua

SOCRATES: Ticagrelor không vượt trội hơn Aspirin đối với đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua

BARCELONA - Thuốc kháng tiểu cầu ticagrelor (Brilinta, Astra Zeneca), đã không được thấy là tốt hơn đáng kể so với aspirin trong việc làm giảm đột quỵ, nhồi máu cơ tim (MI), hoặc tử vong tại thời điểm 90 ngày – là mục tiêu chính (primary endpoint), ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke) hoặc cơn thiếu máu não thoáng (transient ischemic attack/TIA), trong thử nghiệm SOCRATES (Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated With Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES).

Tuy nhiên, các phân tích thăm dò trước đây có dấu hiệu cho thấy ticagrelor có thể hiệu quả hơn tại thời điểm 7 ngày trong việc làm giảm đột quỵ thiếu máu não cục bộ và tất cả các đột quỵ, cũng như trong một số phân nhóm, bao gồm cả những người uống aspirin ngay từ đầu.

Kết quả của thử nghiệm SOCRATES đã được trình bày bởi bác sĩ Clay Johnston, trường Y Dell, Đại học Texas, Austin, tại Hội nghị Đột quỵ châu Âu (European Stroke Organisation Conference/ESOC). Chúng cũng đồng thời được công bố trực tuyến vào ngày 10 tháng 5 trên tạp chí NEJM (New England Journal of Medicine).

"Thử nghiệm đã không đạt được mục tiêu chính, do đó chúng tôi không thể nói rằng ticagrelor tốt hơn aspirin trong tình huống này, và chúng tôi không thể thực sự khuyến cáo việc dùng ticagrelor để điều trị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua tại thời điểm hiện tại," bác sĩ Johnston nói với Medscape Medical News.

"Nhưng điều này đã rất gần (P = 0,07), và đã có những phân nhóm cho thấy ticagrelor có lợi ích tốt khi dùng riêng hoặc kết hợp với aspirin”, ông nói thêm. "Nguy cơ đột quỵ rất cao ở những nhóm này là rất sớm, vì vậy chúng tôi cần phải rất thận trọng và tích cực trong bối cảnh này".

"Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ đột quỵ xảy ra sau cơn thiếu máu thoáng qua đã giảm trong những năm gần đây, thử nghiệm của chúng tôi xác nhận các nghiên cứu trước đó đã chỉ ra một nguy cơ cao trong vòng 2 tuần đầu, với tỉ lệ đặc biệt cao trong 2 ngày đầu tiên," các tác giả kết luận trong bài báo của họ.

Điều trị sớm hơn và kết hợp với Aspirin?

Dựa trên bài học kinh nghiệm đối với khả năng của một thử nghiệm trong tương lai, bác sĩ Johnston cho biết ông sẽ khuyên bạn nên điều trị sớm - trong vòng 12 giờ - “như là một nhóm mà điều trị đã cho thấy được lợi ích tốt nhất”.

"Ngoài ra, những bệnh nhân đã được dùng aspirin cho kết quả đặc biệt tốt khi được bổ sung ticagrelor, do vậy điều này có thể mang lại ý nghĩa khi nhìn vào sự kết hợp ticagrelor với aspirin so với dùng aspirin đơn thuần trong một thử nghiệm trong tương lai," ông nói thêm.

"Đây là thiết kế của thử nghiệm CHANCE [Clopidogrel in High-Risk Patients with Acute Non disabling Cerebrovascular Events], thử nghiệm cho thấy lợi ích của việc dùng clopidogrel trong đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua và đây cũng là cách mà thử nghiệm POINT [Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and minor ischemic stroke] được thiết kế”, ông nói.

Ông cho biết rằng ông hy vọng vào các thử nghiệm trong tương lai sẽ được tiến hành với ticagrelor hoặc với thuốc kháng tiểu cầu mạnh hơn khác trong đột quỵ, tuy nhiên "không có cam kết từ AstraZeneca [công ty tài trợ thử nghiệm SOCRATES] tại thời điểm này".

Bình luận về các nghiên cứu trên Medscape Medical News, bác sĩ Peter Rothwell, Đại học Oxford, Vương quốc Anh, cho biết, "Chúng ta phải chấp nhận có một xu hướng lợi ích lớn hơn với ticagrelor, nhưng nếu bạn loại bỏ những bệnh nhân được dùng aspirin trước đó thì sẽ không còn thấy có lợi ích trên phần còn lại của quần thể nghiên cứu ", bác sĩ Rothwell nói. "Vì vậy, tổng thể xu hướng này đã thực sự đến từ các nhóm dùng aspirin ở mức cơ bản".

Như một lời giải thích cho vấn đề này, ông lưu ý rằng một số bằng chứng cho thấy aspirin mất hiệu lực của nó theo thời gian, "vì vậy nếu một bệnh nhân đã được dùng aspirin trong vòng một năm, việc tiếp tục dùng aspirin không còn mang lại ý nghĩa cần thiết nữa”.

Thử nghiệm SOCRATES

Thử nghiệm SOCRATES, tiến hành tại 674 trung tâm ở 33 quốc gia, bao gồm 13.199 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ không trầm trọng hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ cao mà không được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch hoặc động mạch và không có nguy cơ đột quỵ do tắc mạch nguyên nhân từ tim.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng để được nhận ticagrelor (liều tải 180 mg trong ngày đầu và liều 90 mg hai lần mỗi ngày đối với ngày 2 đến 90) hoặc aspirin (300 mg trong ngày đầu tiên và 100 mg mỗi ngày trong ngày 2 đến ngày 90).

Mục tiêu chính (đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong vòng 90 ngày) xảy ra ở 6,7% của nhóm ticagrelor so với 7,5% những người được điều trị bằng aspirin (tỷ lệ rủi ro [hazard ratio]: 0,89; khoảng tin cậy [Cl] 95%: 0,78 - 1,01; P = 0,07).

Đột quỵ thiếu máu cục bộ xảy ra ở 5,8% của nhóm ticagrelor so với 6,7% ở nhóm aspirin (tỷ lệ rủi ro [hazard ratio]: 0,87; khoảng tin cậy [Cl] 95%: 0,76 - 1,00).

Chảy máu nặng xảy ra ở 0,5% bệnh nhân được điều trị bằng ticagrelor và 0,6% bệnh nhân điều trị với aspirin; chảy máu nội sọ xảy ra ở 0,2% và 0,3%, tương ứng ở hai nhóm, và gây tử vong do chảy máu trong 0,1% và 0,1%.

Kết cục lâm sàng cuối cùng (net clinical outcome), định nghĩa là một tổ hợp của đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong, hoặc chảy máu đe dọa tính mạng, xảy ra ở 6,9% bệnh nhân trong nhóm ticagrelor và 7,7% bệnh nhân trong nhóm dùng aspirin (tỷ lệ rủi ro [hazard ratio]: 0.9; khoảng tin cậy [Cl] 95%: 0,79 - 1,02).

Một phần ba số bệnh nhân dùng aspirin tại thời điểm ban đầu, và trong nhóm này bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng ticagrelor cho thấy một lợi ích lớn hơn, với mục tiêu chính xảy ra ở 6,5% so với 8,4% đối tượng tiếp tục dùng aspirin (tỷ lệ rủi ro [hazard ratio]: 0,76; khoảng tin cậy [Cl] 95%: 0,61 - 0,95).

Trong nghiên cứu này, các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng bởi vì các tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin thường kéo dài vài ngày, sự ra đời của ticagrelor đại diện cho điều trị kháng tiểu cầu kép ngắn hạn.

"Phân tích phân nhóm không cho thấy sự tương tác đáng kể giữa lợi ích của ticagrelor ở những bệnh nhân đã được dùng aspirin ở mức cơ bản”, họ viết, "nhưng nghiên cứu sâu hơn về sự kết hợp của ticagrelor và aspirin có thể được bảo đảm, đưa ra một khả năng là tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ thấp hơn khi kết hợp với ticagrelor trong nhóm bệnh nhân này".

Các nhóm khác có vẻ như đã cho thấy lợi ích nhiều hơn của ticagrelor ở các bệnh nhân điều trị trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, khoảng một phần ba tổng số bệnh nhân. Trong nhóm này, mục tiêu chính xảy ra trong 6,9% ở những bệnh nhân dùng ticagrelor so với 8,5% của những bệnh nhân dùng aspirin (tỷ lệ rủi ro [hazard ratio]: 0,80; khoảng tin cậy [Cl] 95%: 0,65 - 0,98).

Các tác giả đã chỉ ra rằng điều này chỉ hạn chế ở những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao với đột quỵ như hẹp mạch cảnh mức độ cao hoặc hẹp mạch nội sọ nghiêm trọng, bởi vì những bệnh nhân này có thể đã trải qua can thiệp mạch máu hoặc có thể được điều trị với sự kết hợp của clopidogrel cộng với aspirin trên cơ sở thử nghiệm CHANCE.

Họ cũng lưu ý rằng tỷ lệ mục tiêu chính trong nhóm với cơn thiếu máu thoáng qua đều thấp hơn so với dự kiến", điều này làm tăng khả năng là chúng ta đã lựa chọn cả một số bệnh nhân không thiếu máu não cục bộ nhưng có biểu hiện như một cơn thiếu máu não thoáng qua, khi đó điều trị kháng tiểu cầu dường như không có hiệu quả".

Thử nghiệm SOCRATES được tài trợ bởi AstraZeneca. Bác sĩ Johnston báo cáo hỗ trợ cho thử nghiệm là từ AstraZeneca và hỗ trợ phi tài chính từ Sanofi.

ESCO năm 2016. Trình bày vào tháng 10 năm 2016.