Báo động nhiều bệnh nhân gãy xương không được điều trị

Ngày 20/10 hàng năm được xem là Ngày Loãng xương Thế giới (World Osteoporosis Day, WOD). Quỹ Loãng xương Quốc tế phát động WOD như là một dịp để nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh loãng xương và những hệ quả nghiêm trọng của bệnh. 

Trong bài này tôi muốn giải toả một số ngộ nhận và chỉ ra rằng tầm quan trọng của loãng xương. Ít ai biết rằng nguy cơ bị gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú. Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều người được chẩn đoán là loãng xương nhưng trong thực tế có thể không phải loãng xương. Một vấn nạn khác là đa số các bệnh nhân gãy xương không được điều trị.

Bài 1: Nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú

Thiếu điều trị

Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu chúng ta đã có nhiều thuốc có hiệu quả rất tốt trong việc giảm gãy xương. Những thuốc phổ biến hiện nay như bisphosphonates và mới nhất là denosumab có thể giảm nguy cơ gãy xương đến 50%. Có bằng chứng cho thấy điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này khoảng 30%.

Mặc dù có thuốc hiệu quả, nhưng rất ít bệnh nhân gãy xương được điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp trên thế giới cho thấy hơn 70% bệnh nhân gãy xương không được điều trị bằng các thuốc có hiệu quả. Hai năm trước đây, trong một nghiên cứu ở một bệnh viện chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam, chúng tôi phát hiện không có bệnh nhân gãy cổ xương đùi nào được điều trị!

Nhưng như chúng ta biết nếu bệnh nhân gãy xương không được điều trị thì nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai hay thứ ba, thậm chí tử vong sẽ tăng cao. Do đó, tình trạng thiếu điều trị có ảnh hưởng đến tuổi thọ của bệnh nhân trong cộng đồng, và đây phải được xem là một vấn đề nghiêm trọng (cũng chẳng khác gì bệnh nhân bị đột quị mà không được điều trị).

Biến chứng trong điều trị

Một trong những quan ngại về điều trị loãng xương có thể là do những thông tin về biến chứng phụ của điều trị. Trong thời gian gần đây, có một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân ung thư dùng bisphosphonates trong một thời gian dài (trên 10 năm), một số ít bị hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw).

Hoại tử xương hàm rất hiếm trong cộng đồng, chỉ khoảng 1 trên 2.000 – 10.000 người.  Không ai biết chắc nguyên nhân của bệnh là gì, nhưng bệnh thường thấy ở các bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài, bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng bị nhiễm trùng, bệnh nhân thiếu máu, những người lạm dụng rượu bia, v.v.

Một số dữ liệu được báo cáo trong các hội nghị loãng xương cho thấy dùng bisphosphonates lâu năm có liên quan đến hội chứng gãy xương không tiêu biểu (atypical femur fracture). Tuy nhiên, tần số xảy ra rất hiếm, khoảng 6 ca trên 100,000 ca điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa biết đây là mối liên quan nhân quả hay là do một cơ chế khác. Nhưng những phát hiện mới cho thấy thuốc bisphosphonates cần được sử dụng cẩn thận thì lợi ích vẫn cao hơn tác hại (nếu có).

Chẩn đoán thái quá

Nhưng ở một khía cạnh khác, một vấn đề quan trọng trong chuyên ngành loãng xương ở nước ta là tình trạng chẩn đoán thái quá và có thể dẫn đến điều trị không cần thiết. Chẩn đoán loãng xương dựa vào đo mật độ xương bằng máy DXA, và đó là tiêu chuẩn vàng. Các máy này sử dụng giá trị tham chiếu của người Âu Mĩ, và họ có mật độ xương cao hơn người Á châu. Do đó, khi dùng giá trị tham chiếu của người Âu Mĩ để chẩn đoán loãng xương cho người Việt sẽ xảy ra tình trạng chẩn đoán thái quá.

Một nghiên cứu của chúng tôi gần đây cho thấy ở phụ nữ, nếu dùng giá trị tham chiếu của người Mĩ cài đặt trong máy DXA, thì có gần 50% nữ và 30% nam trên 50 tuổi là loãng xương. Tuy nhiên, nếu dùng giá trị tham chiếu của người Việt, thì tỉ lệ loãng xương chỉ 30% ở nữ và 11% ở nam, tức rất gần với tỉ lệ ở các nước trong vùng.

Một tình trạng đáng quan tâm khác là chẩn đoán không đúng chuẩn mực. Trên khắp nước, có rất nhiều máy siêu âm di động được đặt tại các nhà thuốc được quảng bá là chẩn đoán loãng xương. Nhưng máy siêu âm chỉ đo tốc độ âm thanh qua xương chứ không đo mật độ xương, và do đó không thể chẩn đoán loãng xương. Các thông số siêu âm có thể giúp đánh giá nguy cơ gãy xương, nhưng không thể chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, trong thực tế thì có khá nhiều người tốn tiền đo xương không cần thiết bằng máy siêu âm.

Do đó, tình trạng chẩn đoán thái quá là một thực tế đáng lo ngại. Chẩn đoán thái quá dẫn đến điều trị không cần thiết, và làm hao tốn ngân sách gia đình của người nghèo.

và tương lai ...

Chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã và đang phát triển trong 10 năm qua. Hai hiệp hội loãng xương (TP Hồ Chí Minh và Hà Nội) đã và đang có những hoạt động rất thiết thực trong việc nâng cao nhận thức của cộng đồng và bác sĩ lâm sàng về loãng xương. Hiệp hội đã tạo được mối liên hệ chuyên môn với các đồng nghiệp ở Úc, Mĩ, và các nước trong vùng Đông Nam Á.

Chúng tôi cũng đã chủ trì tổ chức hai hội nghị quốc tế với sự tham dự của hơn 400 đồng nghiệp danh tiếng trong vùng và thế giới. Tháng 7 vừa qua, hai hội loãng xương đã tổ chức hội nghị kỉ niệm 10 năm thành lập, và nhân dịp đó, ghi nhận những đóng góp của các thành viên có công trong chuyên ngành như GS Trần Văn Ân, PGS Lê Anh Thư, và PGS Vũ Thị Thanh Thuỷ.

Chuyên ngành loãng xương Việt Nam cũng đã có những đóng góp cho y văn thế giới qua nghiên cứu và công bố quốc tế. Tính đến nay, các nhà khoa học và bác sĩ Việt Nam đã công bố hơn 30 công trình nghiên cứu trên các tập san y khoa quốc tế, và một số nhận được khen tặng của đồng nghiệp.

Tuy nhiên, thành tựu này vẫn còn rất khiêm tốn so với các nước trong vùng và Hàn Quốc. Hầu hết các nghiên cứu loãng xương ở Việt Nam đều tự túc là chính vì các cơ quan Nhà nước không có tài trợ đáng kể, thậm chí không tài trợ.

Hiện nay, chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã có một "sân chơi" mới. Đó là sự ra đời của Labo nghiên cứu cơ và xương tại Đại học Tôn Đức Thắng. Labo này được trang bị những phương tiện đo xương hiện đại nhất thế giới, kể cả máy pQCT có thể đo xương 3 chiều.

Labo đang thực hiện một công trình nghiên cứu gọi là VOS (viết tắt "Vietnam Osteoporosis Study") để khám phá những gen và yếu tố môi trường có liên quan đến loãng xương, thoái hoá khớp, và các bệnh lí mãn tính. Đây là công trình nghiên cứu về xương lớn nhất trong vùng và Việt Nam, với hơn 4000 người tham gia. Chúng tôi hi vọng trong tương lai gần, VOS sẽ có nhiều đóng góp cho chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam và thế giới.

Nhưng như trình bày ở trên, loãng xương và gãy xương sẽ trở thành một gánh nặng cho hệ thống y tế vì dân số Việt Nam đang trên đà gia tăng và lão hoá nhanh chóng. Chúng ta cần nhiều nghiên cứu khoa học để tích luỹ dữ liệu phục vụ cho việc hoạch định chính sách y tế công cộng và bảo hiểm hợp lí cho những bệnh nhân cần được chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp.

GS. Nguyễn Văn Tuấn là giáo sư y khoa của Đại học New South Wales, và chuyên gia cấp cao (fellow) của Viện nghiên cứu y khoa Garvan. Nhiều năm nay, ông đã có những cống hiến quan trọng cho ngành xương trên bình diện quốc tế, với nhiều công trình nghiên cứu khoa học có giá trị. Ông được biết đến là “Người khắc tên Việt Nam trong thế giới loãng xương."