Sốc chấn thương và xử trí can thiệp

Đặc điểm lâm sàng

Sốc là tình trạng suy sụp toàn thân và kéo dài sau khi bị các chấn thương hoặc trải qua một cuộc phẫu thuật lớn được thể hiện rõ nét trên lâm sàng bằng một hội chứng suy sụp tuần toàn, trong đó lưu lượng máu ở tim thấp dẫn đến hậu quả không cung cấp đủ khí oxy cho các tổ chức tế bào và nhu cầu cần thiết của cơ thể. Sốc chấn thương gây nên các rối loạn chức năng về tuần hoàn, hô hấp, gan, thận, nội tiết, đông máu...

Về lâm sàng, có thể chia ra hai giai đoạn là sốc nguyên phát và sốc thứ phát. Sốc nguyên phát xảy ra sau khi bị thương trong khoảng thời gian ngắn thường từ 10 - 15 phút, vì vậy chỉ thấy các trường hợp này tại tuyến đầu; các triệu chứng thể hiện trạng thái kích thích, vật vã, đôi khi nói nhiều nhưng vẫn tỉnh; có khi toát mồ hôi, da nhợt nhạt, đôi lúc lại hơi đỏ hồng; tăng cảm giác đau, tăng phản xạ đặc biệt là phản xạ đồng tử mắt; tăng huyết áp động mạch cả chỉ số tối đa và tối thiểu, huyết áp tĩnh mạch cũng tăng; tần số hô hấp tăng có khi từ 25 - 30 lần trong mỗi phút; nhiệt độ thường không thay đổi nhưng cũng có khi tăng, khi giảm. Sốc thứ phát có thể xuất hiện sau sốc nguyên phát nhưng cũng có thể xuất hiện ngay từ đầu; các triệu chứng kinh điển thường thấy là giảm huyết áp, giảm thân nhiệt và giảm cảm giác; huyết áp động mạch thấp và hẹp, có khi không đo được, mạch nhanh nhỏ khó bắt; huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp, da nhợt nhạt và lạnh, lạnh nhất ở sống mũi; ở trạng thái nằm yên, lờ đờ, thờ ơ với chung quanh; tuần hoàn qua mao mạch nhỏ bị rối loạn, khi bấm vào ngón tay thì móng thay sẽ nhợt và thả tay ra thì vẫn không hồng hào trở lại hoặc trở lại rất chậm.

Sốc nguyên phát xảy ra sau khi bị thương khoảng 10 - 15 phút

Căn cứ vào huyết áp động mạch có thể chia sốc chấn thương ra làm 3 mức độ: sốc nhẹ với huyết áp tối đa từ 80 - 100mmHg, sốc vừa với huyết áp tối đa từ 40 - 80mmHg, sốc nặng với huyết áp tối đa dưới 40mmHg. Thực tế sốc nặng hay nhẹ còn tùy thuộc vào tình trạng trước khi bị sốc, tình trạng tim, nhất là nguyên nhân gây sốc. Sốc nhẹ có trạng thái toàn thân gần như bình thường, tỉnh táo nên khó phát hiện; da và niêm mạc có thể hơi tái nhợt và lạnh; mạch hơi nhanh từ 90 - 100 lần/phút và có thể tự mất đi sau một thời gian ngắn. Sốc vừa có trạng thái bị ức chế như lờ đờ, nằm yên; biểu hiện cảm giác, phản xạ và trương lực cơ đều giảm; da và niêm mạc tái nhợt, lạnh, toát mồ hôi; mạch nhanh từ 100 - 140 lần/phút, thân nhiệt giảm xuống còn 35 - 36^oC và không tự phục hồi; nếu không xử trí kịp thời sẽ chuyển qua mức độ nặng. Sốc nặng có dấu hiệu nằm thờ ơ với ngoại cảnh, có khi mất tri giác nhưng có trường hợp vật vã; cảm giác đau, phản xạ và trương lực cơ đều giảm rõ rệt; da và niêm mạc tái nhợt, lạnh, toát mồ hôi; thân nhiệt giảm rõ khoảng 35^oC; đồng tử mắt giãn rộng, phản xạ với ánh sáng yếu, có khi mất; tĩnh mạch xẹp, nôn, có khi tiểu tiện và đại tiện không tự chủ, mạch nhanh và khó bắt, có khi loạn nhịp, huyết áp không đo được, tiếng tim mở; thở nhanh và cạn, một số trường hợp có nhịp chậm, nhịp Cheyne-stock hoặc ngáp cá. Thực tế triệu chứng lâm sàng của sốc rất phong phú, tùy theo nguyên nhân, tình trạng trước khi bị sốc và đã có hoặc chưa có biến chứng để có những biểu hiện khác nhau.

Các loại sốc chấn thương

Sốc chấn thương thường xảy ra sau chấn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau như: mất máu, tháo bỏ garô, chấn thương chi thể, chấn thương bụng và vết thương bụng, máu tụ sau phúc mạc, chấn thương ngực phổi...

Sốc do mất máu: xảy ra khi máu mất ra ngoài, chảy máu đường tiêu hóa nhất là ở dạ dày, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, vỡ tử cung, thương tổn các mạch máu ở cổ và chi; vỡ tim, gan, lách, đứt các mạch máu lớn trong ổ bụng; gãy xương lớn như xương đùi... Nếu máu bị mất trên 30% khối lượng máu của cơ thể thì mới gây nên sốc, tuy nhiên cũng có khi do phản ứng co mạch bù trừ nên dù mất 30% khối lượng máu của cơ thể mà vẫn có thể chưa xuất hiện sốc. Triệu chứng lâm sàng biểu hiện tùy theo khối lượng và tốc độ máu bị mất. Các biến chứng ở các phủ tạng có thể thấy sớm ngay trong giai đoạn đầu và kéo dài về sau khi sốc đã phục hồi.

Sốc do tháo garô: thường xuất hiện trong các trường hợp đặt garô lâu trên 2 giờ được tháo ra. Nếu garô đặt càng cao, xiết càng mạnh, khối chi càng lớn, thời gian đặt càng lâu thì sốc xuất hiện càng nặng và càng sớm sau khi tháo garô. Sốc xuất hiện khoảng 10 - 30 phút sau khi garô được tháo biểu hiện triệu chứng hạ huyết áp động mạch, mạch nhanh và yếu, thở nhanh và cạn, thân nhiệt hạ, da xanh tái và nhợt nhạt, toát mồ hôi... Có trường hợp sau khi tháo garô gây nên tình trạng sốc rất nặng và bị tử vong ngay, vì vậy các nhà khoa học đã khuyến cáo không nên thắt garô mà chỉ nên dùng kìm để kẹp tạm thời các mạch máu bị chảy để cầm máu.

Sốc do chấn thương chi thể: thường xuất hiện khi bị tổn thương phần mềm rộng và sâu, gãy xương hở. Nguyên nhân gây sốc trong chấn thương chi thể do đau đớn vì gãy xương, dập nát phần mềm rộng; vết thương ở các khớp lớn như khớp háng, khớp vai, khớp gối và mất máu trong gãy xương lớn. Gãy xương đùi có thể làm mất khoảng 1 lít máu.

Sốc do chấn thương bụng và vết thương bụng: sốc thường xuất hiện do bị chảy máu từ các tạng đặc. Triệu chứng sốc thường thấy rõ, tuy nhiên trong một số trường hợp triệu chứng sốc xảy ra kín đáo; chỉ thấy rõ khi thay đổi tư thế, khi thăm khám, nhất là khi mở ổ bụng, do đó cần phải theo dõi kỹ. Trong trường hợp chấn thương bụng, dù triệu chứng ngoại khoa chưa rõ nhưng nếu có biểu hiện sốc thì đây là một dấu hiệu khá quan trọng để giúp cho việc chẩn đoán ngoại khoa.

Sốc do máu tụ sau phúc mạc: thường rất phức tạp vì thương tổn các cơ quan sau phúc mạc có thể gây chảy máu nhiều như: vỡ gan, vỡ thận, vỡ xương chậu, vỡ tĩnh mạch chủ dưới, vỡ động mạch mạc treo, vỡ tụy tạng... Trong trường hợp này, sốc không những do chảy máu mà còn do phản xạ thần kinh vì sau phúc mạc là một vùng nhiều thần kinh như đám rối thần kinh tạng, dây thần kinh giao cảm... Khối máu tụ nhiều sau phúc mạc còn gây trướng bụng, cản trở hô hấp; vì vậy làm cho tình trạng sốc càng nặng thêm.

Sốc do chấn thương ngực, phổi: ngoài nguyên nhân mất máu, sốc còn do rối loạn hô hấp, chèn ép tim, kích thích các trung tâm phản xạ thần kinh ở phổi, màng phổi và cuống phổi. Khi bị đứt các mạch máu trong lồng ngực, máu mất với số lượng lớn và ào ạt, sốc xảy ra nặng ngay và dễ dẫn đến tử vong. Đối với vết thương tràn khí màng phổi, sốc diễn biến tùy thuộc vào mức độ chảy máu và tràn khí gây chèn ép phổi, chèn ép tim. Việc rối loạn thông khí còn do đau, hô hấp bị đảo ngược, tăng tiết đờm dãi làm cho tình trạng sốc xảy ra rất phức tạp và nặng nề. Trong thực tế, tình trạng sốc càng phức tạp thêm ở những trường hợp bị đa chấn thương do có nhiều thương tổn và lâm vào tình trạng sốc rất nặng như vừa bị chấn thương sọ não, vừa vỡ gan thì tỉ lệ tử vong sẽ rất cao.

Khi gặp các trường hợp sốc chấn thương vào bệnh viện, bác sĩ phải kịp thời xử trí can thiệp cấp cứu theo trình tự bằng những biện pháp cần thiết như: đo mạch, huyết áp động mạch; điều chỉnh các rối loạn hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu, chống đau, chống nhiễm khuẩn; điều chỉnh rối loạn kiềm toan, đông máu... để giải quyết bước đầu nguyên nhân gây sốc. Phải thăm khám toàn diện để phát hiện đầy đủ nguyên nhân gây sốc tiềm tàng và xử trí kịp thời. Lưu ý tiếp tục việc bảo đảm hô hấp và tuần hoàn tốt, truyền máu và dịch với tốc độ phù hợp; bảo đảm thận hoạt động tốt, chống đau, chống nhiễm khuẩn, điều trị rối loạn kiềm toan và rối loạn đông máu. Đồng thời phải phẫu thuật tùy theo từng trường hợp để giải quyết nguyên nhân gây sốc trong điều kiệp cho phép và bảo đảm an toàn.