Bệnh da bóng nước trẻ em

Sang thương da nguyên phát trong bệnh lý mụn nước bóng nước bao gồm: mụn nước, bóng nước, mụn mủ. Mụn nước là bóng nước chứa dịch trong có kích thước < 0,5cm, bóng nước là bóng nước chứa dịch trong kích thước > 0,5cm. Mụn mủ là mụn nước chứa mủ, mụn mủ có thể là sang thương nguyên phát (mụn mủ đầu chi ở trẻ em, bệnh mụn mủ dưới lớp sừng), hoặc thứ phát do bội nhiễm. Sang thương thứ phát gồm vết trợt, loét, mài, tróc vảy, hạt kê, hoặc sẹo.

Các tế bào thượng bì nối với nhau bằng các phức hợp desmosome-tonofilament. Có các cầu nối gian bào giữa các tế bào sừng kèm với chất kết dính, giàu glycoprotein. Một số protein nằm ở màng đáy thượng bì đóng vai trò trong sự toàn vẹn cấu trúc da. Sự khiếm khuyết các protein này do di truyền hay tự miễn sẽ gây bệnh lý tương ứng.

Cấu trúc da của trẻ em khác da người trưởng thành: ít lông, ít tuyến mồ hôi, ít tuyến bã, da mỏng hơn, sự gắn kết gian bào ít hơn và ít melanosome hơn. Từ những đặc điểm đó da trẻ dễ bị mất nước qua thượng bì, thuốc và độc chất dễ thấm qua hơn và dễ xuất hiện bóng nước và vết trợt do các kích thích cơ học và tình trạng viêm da.

I. Bệnh lý mụn nước, mụn mủ

1. Nhiễm virus

a. Herpes simplex virus (HSV)

- Viêm lợi-miệng (gingivostomatitis) do nhiễm herpes nguyên phát sang thương là mụn nước mụn mủ quanh miệng, mụn nước và vết trợt trong miệng. Lợi bị phù nề, đỏ, dễ chảy máu, hình thành màng ở niêm mạc. Thường kèm sốt, trẻ bị kích thích.

- Sang thương mụn nước nhỏ tập trung thành đám trên nền hồng ban, có thể ở mặt, thân. Mụn nước vỡ đóng mài trong 5-7 ngày. Bệnh tự khỏi trong 10-14 ngày. Cần phân biệt với nhiễm enterovirus thường gây mụn nước, loét và chấm xuất huyết ở vòm khẩu cái cứng.

- Nhiễm herpes nguyên phát ở ngón tay (chín mé do herpes). Thường do HSV-1 trong khi HSV-2 thường gây nhiễm trùng sinh dục ở trẻ lớn và người lớn.

- Ở trẻ suy giảm miễn dịch hay có bệnh lý da khác (viêm da cơ địa, viêm da tiết bã, bệnh bóng nước miễn dịch) HSV có thể lan tràn toàn bộ bề mặt da hay gây tổn thương nội tạng

- Điều trị triệu chứng: acyclovir 5mg/kg/4-6h trong 7 ngày.

b. Thủy đậu

- Bóng nước trong thượng bì lành không để sẹo, tuy nhiên vài bóng nước sâu, viêm và nhiễm trùng thứ phát lành để lại sẹo lõm hay sẹo phì đại.

- Điều trị bằng acyclovir, giảm ngứa và chườm mát. Kháng sinh nếu bội nhiễm.

c. Herpes zoster (Zona)

Tiền triệu: ngứa, bỏng rát. Mụn nước, bóng nước mọc thành chùm trên nền hồng ban, mụn nước có rốn lõm phân bố theo dermatome. Nếu sang thương lan rộng gợi ý trẻ bị suy giảm miễn dịch và có nhiều nguy cơ tổn thương nội tạng. Trẻ em < 2 tháng tuổi bị thủy đậu có nguy cơ bị zona sau này. Điều trị triệu chứng giống thủy đậu. Những trường hợp bệnh lan tỏa cần truyền acyclovir. Nếu có tổn thương mắt cần dùng kháng virus và theo dõi sát. Đau sau zone ít gặp ở trẻ em.

d. Bệnh tay chân miệng

2. Nhiễm trùng

a. Chốc

Điều trị kháng sinh tại chỗ: bacitracin, mupirocin. Kháng sinh toàn thân dicloxacilin, cephalexin, amoxicillin-clavulanate, erythromycin

b. Hội chứng 4S (Staphylococal Scalded-Skin Syndrome)

Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tuy nhiên có thể xảy ra ở trẻ lớn và người lớn bị suy nhược hoặc suy thận. Do độc tố của Staphylococcus gắn kết với desmosome của phân tử desmoglein-1 ở vùng dưới lớp gai của thượng bì gây tách ở vùng này (giống pemphigus lá).

Lâm sàng: hồng ban đau rát nhạy cảm toàn thân, Nikolsky (+). Da tróc vảy toàn thân sau giai đoạn nhiễm trùng cấp.

Ở trẻ khỏe mạnh bệnh thường tự giới hạn. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, suy thận, trẻ nhũ nhi thường bị biến chứng do nhiễm Staphylococcus toàn thân. Hội chứng 4S thường gây nhiễm trùng da, tuy nhiên độc tố hòa tan có thể gây nhiễm trùng tiềm ẩn như viêm xương tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm phổi và viêm màng não. Điều trị: kháng sinh toàn thân.

c. Viêm nang lông do tụ cầu

Thường gặp ở trẻ lớn và người lớn.

Sẩn, mụn mủ trên nền hồng ban ở nang lông, thường ở mông, đùi, lưng, và cánh tay. Có thể gây nhọt, áp xe, nhọt cụm. Điều trị: kháng sinh tại chỗ và toàn thân hoặc benzoyl peroxide, retinoic acid.

II. Bệnh lý bóng nước do di truyền

1. Ly thượng bì bóng nước bẩm sinh

Chỉ một nhóm rối loạn di truyền với sang thương cơ bản là bóng nước khởi phát tự phát hay do cọ xát. Có khoảng 20 phenotypes được chia làm 2 nhóm chính: nhóm có sẹo (thể loạn dưỡng) và nhóm không sẹo (đơn giản và bộ nối).

a. Ly thượng bì bóng nước thể đơn giản (Epidermolysis Bullosa Simplex) (EBS)

Bóng nước trong thượng bì, lành không để lại sẹo. Bóng nước xuất hiện ở vùng tì đè hay bị chấn thương. Do đột biến gen mã hóa keratin 5 và keratin 14. Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

Các dạng lâm sàng: EBS khu trú (Bệnh Weber-Cockayne), EBS toàn thể (thể Koebner) và EBS Dowling-Meara (EBS herpetiformis).

EBS Dowling Meara (EBS herpetiformis)

- Đây là thể nặng nhất của EBS do đột biến gen keratin.

- Bóng nước nhỏ mọc thành chùm tập trung ở phần gần của chi và thân. Bệnh xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh nhưng có thể xuất hiện muộn hơn lúc nhũ nhi hay trẻ lớn. Bóng nước có khuynh hướng giảm khi trẻ lớn lên, tăng sừng lòng bàn tay bàn chân thường gặp lúc trẻ 6-7 tuổi đặc biệt khi nhỏ có bóng nước ở lòng bàn tay bàn chân.

- Trong giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi nếu bóng nước quá nhiều trẻ có thể tử vong. Tuy nhiên sau giai đoạn này bệnh hiếm khi gây tử vong.

- Móng thường bị tổn thương nhưng sẽ phát triển lại bình thường.

- Bóng nước xuất hiện ở niêm mạc miệng và thực quản gây khó bú, ăn uống kém nên trẻ dễ bị suy dinh dưỡng.

- Hiếm gặp bóng nước ở niêm mạc mắt. Răng có thể bị ảnh hưởng.

Ly thượng bì bóng nước đơn giản toàn thể khác: Koebner EBS

- Bóng nước toàn thân tập trung nhiều ở vị trí tì đè, cọ sát.

- Bóng nước trong giai đoạn sơ sinh và nhũ nhi làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong. Bóng nước sẽ cải thiện theo tuổi.

- Tăng tiết mồ hôi, tăng sừng lòng bàn chân.

- Niêm mạc thường bị tổn thương nhưng nhẹ. Kết mạc và giác mạc hiếm khi bị tổn thương. Móng hiếm khi bị ảnh hưởng

EBS khu trú: EBS khu trú ở bàn tay, bàn chân là thể thường gặp nhất (Weber-Cockayne)

- Bệnh khởi phát ở tuổi nhũ nhi, đôi khi ở trẻ lớn.

- Bóng nước xuất hiện sau chấn thương, bệnh nặng hơn vào mùa hè.

- Tăng tiết mồ hôi, tăng sừng lòng bàn tay, bàn chân nhẹ.

- Bóng nước lành không để lại sẹo.

- Móng, niêm mạc hiếm khi bị ảnh hưởng

- Tăng sắc tố hình mạng lưới.

b. Ly thượng bì bóng nước thể bộ nối (Junctional Epidermolysis Bullosa)

- Sự tách xảy ra ở lớp lamina lucida tại chỗ nối bì và thượng bì. Di truyền lặn qua nhiễm sắc thể thường. Do đột biến gen mã hóa laminin 332 (LAMA3, LAMB3, LAMC2 mã hóa chuỗi α3, β3, γ2).

- Lâm sàng có nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Dạng nặng nhất là JEB-Herlitz (JEB-H) bóng nước xuất hiện lúc sinh, 40% trẻ tử vong lúc 1 tuổi, 50% trẻ tử vong lúc 2 tuổi. Trẻ sống đến tuổi trưởng thành thường là thể JEB non-Herlitz.

- Phát ban bóng nước toàn thân tập trung nhiều ở mông, quanh miệng, thân mình và da đầu. Bóng nước ở đầu ngón với mảng mục dưới móng. Bóng nước có thể ở quanh miệng nhưng môi không bị ảnh hưởng. Hình thành mô hạt đặc biệt xung quanh miệng là 1 đặc điểm của JEB-H (hội chứng thanh quản-móng-da).

- Bóng nước xuất hiện lúc sinh lành để lại sẹo teo, nhưng không có hạt kê.

- Niêm mạc luôn luôn bị ảnh hưởng đặc biệt là niêm mạc miệng.

- Tổn thương thanh quản gây khàn giọng, có thể tổn thương đường hô hấp gây tử vong.

- Răng bị loạn dưỡng.

- Suy dinh dưỡng nặng và thiếu máu kháng trị thường gặp trong JEB-H.

c. Ly thượng bì bóng nước thể loạn dưỡng (Dystrophic Epidermolysis Bullosa) bóng nước dưới thượng bì

- Di truyền trội và lặn, trong đó thể di truyền lặn bệnh nặng hơn. Đột biến collagen type VII, ảnh hưởng sợi fibril neo.

- Biến dạng bàn tay bàn chân do sẹo. Chậm phát triển, thiếu máu, giảm albumin/máu.

Ly thượng bì bóng nước thể loạn dưỡng di truyền trội (Dominant dystrophic
epidermolysis bullosa DDEB)

- Xuất hiện ngay sau sinh.

- Bóng nước lành để lại sẹo và hình thành hạt kê, tập trung ở mặt duỗi của chi và mu bàn tay.

- Móng dày, loạn dưỡng móng, hư hoàn toàn móng gặp trong 80% bệnh nhân.

- 20% ảnh hưởng niêm mạc và thường nhẹ. Răng và tóc bình thường.

- Bé phát triển bình thường.

- Nhiều dạng lâm sàng: dạng chỉ tổn thương móng, dạng đầu chi, dạng trước xương chày, dạng sẩn ngứa.

- Bóng nước cải thiện nhanh trong vài tháng đến khi bé 2 tuổi.

Ly thượng bì bóng nước thể loạn dưỡng di truyền lặn (recessive dystrophic epidermolysis bullosa RDEB)

- Thể bệnh nặng trẻ có thể tử vong.

- Bóng nước tập trung nhiều ở bàn tay, bàn chân, mông, vùng xương vai, mặt, chẩm, khuỷu và gối.

- Dịch bóng nước giai đoạn đầu vô trùng, có thể nhiễm trùng thứ phát thường do Staphylococcus aueus và Pseudomonas aeruginosa.

- Bóng nước lành để lại sẹo teo, tăng hay giảm sắc tố, hạt kê trên sẹo.

- Ngón tay ngón chân dính lại giống như bàn tay đeo găng, ngón tay ngón chân bất động (thường xảy ra trong năm đầu đời), cổ tay, cổ chân, khuỷu và gối cũng bị bất động.

- Niêm mạc bị ảnh hưởng nhiều có thể gây hẹp thực quản, nuốt khó gây suy dinh dưỡng, thiếu máu.

- Khàn tiếng, mất tiếng do bóng nước gây sẹo ở thanh quản.

- Bóng nước ở mắt có thể gây giảm thị lực. Răng bị ảnh hưởng sớm và nặng. Móng bị loạn dưỡng nặng và mất móng hoàn toàn.

- Trẻ tử vong trong thời kỳ nhũ nhi do nhiễm trùng huyết, viêm phổi, suy thận.

- Nguy cơ bị carcinoma tế bào gai.

d. Điều trị ly thượng bì bóng nước bẩm sinh

- Tham vấn di truyền.

- Hỗ trợ về tâm lý và cách chăm sóc trẻ tại nhà hạn chế chấn thương: nên mặc quần áo, giày mềm, vừa vặn. Trong mùa hè nên mang giày sandal mềm.

- Điều trị triệu chứng, xoa dịu, tránh cọ xát, hay nhiệt độ nóng.

- Kiểm soát nhiễm trùng thứ phát.

- Cung cấp chất dinh dưỡng: bổ sung sắt, kẽm, vitamin. Nếu trẻ bị nuốt khó cần cho chế độ ăn lỏng, mềm.

- Giảm đau.

- Tránh dùng corticoide toàn thân vì nguy cơ nhiễm trùng và tác dụng phụ.

- Những vết loét lâu lành nên tiến thành sinh thiết để chẩn đoán sớm carcinoma tế bào gai.

* Tiên lượng: bệnh mạn tính, ly thượng bì bóng nước thể đơn giản có khuynh hướng cải thiện theo tuổi, có lẽ do trẻ lớn và người lớn biết cách tránh tạo bóng nước. Ly thượng bì bóng nước loạn dưỡng thể lặn có khuynh hướng tiến triển từ từ gây biến dạng các ngón, móng, dính ngón.

2. Hội chứng Kindler

Poikiloderma tiến triển toàn thể, bóng nước đầu chi bẩm sinh, teo da lan tỏa, da mỏng, giòn, tạo màng ngón tay, ngón chân, loạn dưỡng móng, sang thương niêm mạc, nhạy cảm ánh sáng. Những đặc điểm khác gồm tăng sừng lòng bàn tay, bàn chân, tăng sản và viêm lợi, táo bón, viêm đại tràng, hẹp thực quản, thanh quản, hậu môn, âm đạo, niệu đạo và phimosis.

Nhạy cảm ánh sáng và bóng nước sẽ giảm theo tuổi, tuy nhiên sẹo teo và poikiloderma sẽ gia tăng. Dễ phát triển thành carcinoma tế bào gai ở da và niêm mạc miệng.

Điều trị: tránh chấn thương, giữ ẩm, tránh nắng, kháng sinh nếu bội nhiễm, bổ sung sắt và đa sinh tố.

III. Bệnh lý bóng nước miễn dịch

Bệnh lý bóng nước miễn dịch không phổ biến ở trẻ em nhưng nên nghĩ đến nếu bóng nước tồn tại hơn 1 tháng đặc biệt nếu không đáp ứng với kháng sinh. Đặc trưng bởi sự hiện hiện của các tự kháng thể với các thành phần của da. Chẩn đoán xác định chủ yếu nhờ mô học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Bóng nước có thể chùng, căng hay vết trợt.

1. Bóng nước trong thượng bì

Pemphigus là bệnh lý bóng nước tự miễn thường gặp ở người lớn, rất ít gặp ở trẻ em. 2 dạng thường gặp là pemphigus thông thường và pemphigus lá. Ngoài ra cũng gặp các dạng khác.

Đây là bệnh lý nặng, mạn tính có thể gây tử vong.

Bệnh sinh: tự kháng thể IgG chống lại các demosomes của thượng bì. Có hiện tượng tiêu gai ở những vùng lắng đọng IgG.

Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris)

Bóng nước ở phần dưới của thượng bì, chỉ ngay trên màng đáy. Đây là bệnh lý bóng nước mạn tính, nặng đặc trưng bởi bóng nước chùng trên nền hồng ban hoặc da lành, bóng nước dễ vỡ để lại vết trợt lâu lành, Nikolsky (+). Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, hiếm gặp ở trẻ em. Trẻ em tiên lượng tốt hơn người lớn. Sang thương tập trung ở vùng tiết bã (mặt, da đầu, cổ, xương ức, nách, bẹn và dưới rốn hoặc vùng tì đè (chân, lưng).

Niêm mạc miệng bị tổn thương trong hơn 50% trường hợp và phần lớn là vị trí tổn thương đầu tiên, xuất hiện vài tháng trước khi có sang thương da. Vết trợt ở miệng gây đau rát, chậm lành. Ngoài ra có thể tổn thương niêm mạc sinh dục, kết mạc, viền môi, thanh quản, hầu. Đặc biệt ở trẻ em có thể tổn thương thực quản và hồi tràng gây mất protein. Bệnh có thể đi kèm nhược cơ hoặc khối u tuyến giáp. Bóng nước lành không để lại sẹo trừ khi bị bội nhiễm. Kháng nguyên là desmoglein 3.

Mô học: bóng nước trong thượng bì ở phía trên màng đáy (ở lớp gai), có hiện tượng tiêu gai.

Các tế bào viêm thâm nhiễm quanh mạch máu. Dịch bóng nước chứa eosinophil và các tế bào tiêu gai.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và IgA, thỉnh thoảng có C3 ở gian bào.

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: kháng thể tuần hoàn IgG và IgA.

Pemphigus lá (pemphigus foliaceus)

Bệnh cũng thường gặp ở tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ em, tiên lượng tốt hơn người lớn, ở trẻ em pemphigus lá thường gặp hơn pemphigus thông thường. Bóng nước nông ở lớp hạt. Bóng nước thường nhỏ, chùng, dễ vỡ để lại vết trợt nông, đóng mài dễ nhầm với chốc nhưng không đáp ứng với kháng sinh.

Thường gặp là vết trợt đóng mài tróc vảy trên nền hồng ban tập trung ở vùng tiết bã như da đầu, mặt, ngực, bụng và lưng. Bệnh có thể khu trú trong nhiều năm hoặc diễn tiến nhanh thành đỏ da toàn thân tróc vảy. Tổn thương niêm mạc hiếm gặp, nếu có thường kín đáo. Mô học: tương tự như pemphigus thông thường, tuy nhiên tiêu gai ở nông hơn thường ở lớp hạt hay dưới lớp sừng, bóng nước chứa neutrophil và tế bào tiêu gai. Bì thâm nhiễm viêm nhẹ với eosinophil chiếm ưu thế.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và thỉnh thoảng có IgA và C3 ở gian bào.

Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp kháng thể IgG lưu hành.

Kháng nguyên là desmoglein 1.

Pemphigus bã

Pemphigus bã là 1 thể (variant) của pemphigus lá sang thương tập trung ở vùng tiết bã. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với IgG và C3 ở màng đáy.

Pemphigus sơ sinh (pemphigus neonatorum)

Bệnh sơ sinh do kháng thể chống chất liên bào từ mẹ truyền sang. Lâm sàng và mô học giống pemphigus thông thường. Bệnh cải thiện trong vài tuần không cần điều trị.

Pemphigus do thuốc

Đặc biệt hiếm ở trẻ em. Thuốc thường gây bệnh nhất là penicillamine và captopril. Thường cần vài tháng tiếp xúc với thuốc mới khởi phát bệnh. Lâm sàng giống pemphigus lá.

IgA pemphigus

Là dạng hiếm gặp của pemphigus. Đặc trưng bởi lắng đọng IgA ở gian bào. Mụn nước, bóng nước nhỏ, mụn mủ trên nền hồng ban giới hạn rõ. Sang thương có khuynh hướng tập trung thành từng đám hình tròn hay hình lá dương xỉ tập trung ở bụng, nách, bẹn. Sang thương kéo dài khoảng 5 ngày thì lành và sang thương mới xuất hiện, khi mụn mủ cải thiện sẽ thay thế bằng vảy hình chiếc lá nông hay mài, dát tăng sắc tố, không sẹo. Chia 2 dạng: mụn mủ dưới lớp sừng (subcorneal pustular dermatosis) và dạng IgA bạch cầu trung tính trong thượng bì (intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis).

Bệnh lành tính, kéo dài khoảng 5-8 năm. Tiên lượng tốt.

Pemphigus cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus)

Thỉnh thoảng gặp ở trẻ em. Bệnh tự miễn đi kèm bệnh lý ác tính. Thường là bệnh Castleman khối u tăng sinh lympho sau phúc mạc hay trung thất. Viêm niêm mạc miệng khó trị đặc biệt ở niêm mạc môi giống hội chứng Stevens-Johnson hoặc trợt kết mạc. Sang thương là bóng nước, vết trợt hay hồng ban đa dạng tập trung ở thân mình và tứ chi, viêm quanh móng có thể mất móng. Bệnh không đáp ứng với corticosteroide liều cao hay thuốc ức chế miễn dịch.
Niêm mạc đường hô hấp bị ảnh hưởng có thể gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn dẫn đến tử vong.

Mô học: tiêu gai trong thượng bì, loạn sừng, kết hợp giữa pemphigus và hội chứng Stevens-Johnson.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thường âm tính.

Chẩn đoán phân biệt hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc, pemphigus thông thường, pemphigoide sẹo… ngay khi nghi ngờ chẩn đoán cần tầm soát để tìm khối u ác tính.

Bệnh Hailey-Hailey (pemphigus lành tính gia đình)

Bệnh di truyền nhiễm sắc thể trội, được mô tả đầu tiên bởi anh em nhà Hailey năm 1939.

Thường khởi phát ở độ tuổi 20-40. Hiếm khi gặp ở trẻ nhỏ hơn. Vị trí đặc trưng là cổ, bẹn, đáy chậu và nách. Sang thương là mảng trợt đóng mài với bờ có vảy, mụn nước, mụn mủ, mảng hồng ban tróc vảy, sang thương ở nếp phì đại, kèm đau và ngứa, bốc mùi hôi, lành không để sẹo, nhiều dãy trắng dọc ở móng. Cọ xát, nóng, mồ hôi, ánh nắng mặt trời làm bệnh nặng thêm. Biến chứng nhiễm trùng, nấm, herpes thường gặp.

Mô học; tiêu gai trên màng đáy diện rộng, bóng nước trong thượng bì. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp âm tính.

Điều trị: corticoide bôi loại mạnh, kháng sinh tại chỗ, kháng sinh uống. Nếu thất bại có thể sử dụng dapsone, etretinate, PUVA, methotrexate, cyclosporin.

Điều trị pemphigus

Thể nhẹ có thể đáp ứng tốt với corticoide tại chỗ loại mạnh. Đa số các trường hợp phải điều trị bằng corticoide toàn thân liều cao (1-2mg/kg/ngày), dapsone. Nếu không đáp ứng có thể sử dụng mycophenolate mofetil, cyclosporin hoặc azathioprine.

Tiên lượng: bệnh nặng có thể tử vong. Nhiễm trùng thường là nguyên nhân gây tử vong ở người lớn.

2. Bóng nước dưới thượng bì

Bóng nước lành tính trẻ em (chronic bullous dermatosis of childhood) (CBDC), IgA đường.

- Bệnh bóng nước miễn dịch thường gặp thứ 2 ở trẻ em. Khởi phát bệnh thường < 5 tuổi, trung bình 1-11 tuổi. Đợt đầu tiên của bệnh thường xuất hiện đột ngột và nặng hơn những đợt tái phát.

- Bệnh xuất hiện đột ngột, bệnh nhi sốt, biếng ăn sau đó nổi bóng nước nhỏ 1-3 mm, căng mọc thành hình tròn hay đa cung với bóng nước ở ngoài rìa tạo hình chuỗi ngọc, bóng nước sắp xếp thành hình hoa hồng (bóng nước xung quanh ở giữa đóng mài hoặc bóng nước đã lành) trên nền hồng ban hoặc da lành, phân bố ở phần thấp của thân, mông, chi, bàn tay và bàn chân. Sang thương thường đối xứng và ngứa. Khi sang thương lan rộng có thể gặp ở những vị trí khác như mặt, da đầu, thân trên, bàn tay, cánh tay. Trẻ có thể bị rát hoặc ngứa. Những dạng nhẹ có thể lâm sàng giống chốc bóng nước nhưng không đáp ứng với kháng sinh.

- Niêm mạc không hoặc ít bị ảnh hưởng. Nếu có chủ yếu ở miệng, nhưng có thể ở mắt, mũi và bộ phận sinh dục, có thể để sẹo. Trợt kết mạc có thể gây mù.

- Nikolsky (-)

- Bệnh sinh: Lắng đọng kháng nguyên IgA 97kDa trong lamina lucida kích thích quá trình viêm và phá huỷ hàng rào nối bì-thượng bì. Nguyên nhân có thể do thuốc vancomycin, lithium, diclofenac, cá khối u ác tính lymphoid và nonlymphoid.

- Mô học: bóng nước dưới thượng bì, lớp bì tẩm nhuận neutrophil và eosinophil. Eosinophil có thể tập trung thành các microabsces ở đỉnh nhú bì giống Duhring.

- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgA ở màng đáy có thể có 3 kiểu: ở lumina lucida (giống BP), dưới lamina densa (giống ly thượng bì bóng nước mắc phải) hay cả trên và dưới lumina densa.

- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp 50-75% kháng thể IgA lưu hành.

- Bệnh thường tự giới hạn và khỏi trong 3-5 năm, tuy nhiên có 1 số trường hợp bệnh tồn tại sau tuổi dậy thì. Không có sự tương quan giữa độ nặng của bệnh và thời gian mắc bệnh. Nếu có tổn thương mắt bệnh thường kéo dài hơn. LAD ở người lớn thường kèm tăng sinh lympho ác tính.

- Điều trị: chủ yếu là kiểm soát bệnh chờ thời gian bệnh tự thoái lui. Bệnh nhẹ có thể sử dụng steroide tại chỗ. Dapsone 0,5-1mg/kg/ngày dùng liều thấp và tăng liều dần, thường đáp ứng trong 1-3 ngày, khi đã kiểm soát bệnh, sẽ giảm liều dần và duy trì với liều 12.5-25mg/ngày hoặc thấp hơn, và ngưng điều trị khi sạch sang thương 6 tháng. Những trường hợp đề kháng cần sử dụng corticoide toàn thân.

- Tiên lượng: thường nặng trong vài năm sau đó bệnh thoái lui, thỉnh thoảng tồn tại đến tuổi trưởng thành nhưng nhẹ.

Bóng nước dạng pemphigus (bullous pemphigoid)

- Ca BP đầu tiên ở trẻ em báo cáo 1970. Bệnh thường găp ở người lớn tuổi nhưng bệnh có thể gặp ở trẻ em. Ở trẻ em tuổi khởi phát từ 1-8 tuổi. Thường bắt đầu bằng ngứa ít hay trung bình có thể nổi mề đay hay mảng hồng ban tiến triển vài tuần đến vài tháng sau đó xuất hiện bóng nước căng, thường lớn > 2cm thỉnh thoảng có xuất huyết trên nền da lành, hồng ban hay mề đay. Bóng nước có thể xuất hiện ở ngoại vi hồng ban vòng đa cung. Nikolsky (-).

Bóng nước lành không để lại sẹo có thể tăng, giảm sắc tố hay hạt kê đặc biệt bệnh nhân rất ngứa. Vị trí thường ở vùng bụng dưới, bẹn, mặt trong đùi, bộ phận sinh dục. Ở trẻ nhũ nhi thường gặp ở bàn tay, bàn chân, ít gặp ở mặt. Bóng nước có khuynh hướng căng và viêm hơn pemphigus thông thường. Niêm mạc miệng thường bị tổn thương hơn người lớn.

- Bệnh sinh: Kháng nguyên BP là những protein ở hemidesmosomes (HDs), tự kháng thể gắn với HDs. BP IgG gây kết dính các lymphocyte tới màng đáy, huỷ hạt của các bạch cầu đa nhân gây tách bì-thượng bì hình thành bóng nước.

- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và C3 thành dải ở lớp lamina lucida của màng đáy.

- Mô học: Bóng nước dưới thượng bì, tẩm nhuận eosinophil ở chổ nối bì-thượng bì. Phù ở lớp bì và thâm nhiễm tế bào lympho, mô bào, neutrophil, eosinophil đặc biệt quanh mạch máu.

- Kháng nguyên BP230 và BP180. Kháng thể tuần hoàn IgG chiếm 70%.

- Điều trị dạng nhẹ, khu trú: corticoide tại chỗ. Dapsone 1-2mg/kg/ngày. Erythromycin (50mg/kg/ngày) và nicotinamide (40mg/kg/ngày) kết hợp bôi corticoide cũng có hiệu quả. Khi bệnh lan rộng cần dùng corticoide đường toàn thân 1-2mg/kg/ngày. Hiếm khi sử dụng đến azathioprine và cyclophosphamide.

- Tiên lượng: tốt, bệnh có thể tự giới hạn, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm.

Pemphigoid khu trú âm hộ: thường ở trẻ 6-12 tuổi. Sang thương là mảng hồng ban tiến triển thành bóng nước căng ở vùng âm hộ. Bóng nước lớn dần, xuất huyết, vỡ trợt ra có thể loét và dính kèm ngứa và đau. Sang thương lành không để sẹo.

Pemphigoid niêm mạc (pemphigoid sẹo): rất hiếm gặp ở trẻ em, ảnh hưởng mắt, miệng, mũi hầu, thanh quản, thực quản và bộ phận sinh dục, sẹo có thể ảnh hưởng chức năng của các cơ quan bị tổn thương. Đặc biệt bóng nước và trợt ở kết mạc có thể gây viêm kết mạc sẹo gây dính mí, sụp mi, lông quặm và mù, loét trầy giác mạc, tắc nghẽn ống tuyến lệ. Tắc nghẽn khí đạo do sẹo ở vòm khẩu cái mềm, mũi hầu và nắp thanh quản.

Pemphigoid thai kỳ ở trẻ sơ sinh do kháng thể của mẹ truyền sang con. Bệnh xuất hiện ngay sau sanh hoặc 3 ngày đầu sau sanh, bệnh tương đối nhẹ, lành sau khoảng 2-4 tuần không để sẹo, có thể xuất hiện kén thượng bì khi bóng nước lành.

Viêm da dạng herpes (Dermatitis Herpetiformis (DH), Duhring)

- Đây là bệnh lý bóng nước miễn dịch thường gặp nhất ở trẻ em. Thường khởi phát ở thanh thiếu niên và trẻ lớn. Ở trẻ em tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam, tuy nhiên ở người lớn nam bị nhiều hơn nữ (2:1).

- Sang thương nguyên phát là sẩn mề đay có khuynh hướng hợp thành đám và phát triển thành mụn nước nhỏ mọc thành chùm trên nền hồng ban hay da lành, đối xứng ở mặt duỗi của chi, thân dưới, mông, vai, thỉnh thoảng ở mặt, mi mắt, sau gáy và da đầu. Khi bóng nước lớn hơn sẽ ngứa nhiều và trẻ sẽ cào gãi nên sang thương sẽ trợt ra ít khi tạo bóng nước lớn. Niêm mạc rất ít bị tổn thương.

- Thường đi kèm bệnh lý đường tiêu hoá như bệnh lý ruột (teo vi nhung mao ruột non không triệu chứng).

- 80% bệnh nhân có HLA-B8 và DR3.

- Bệnh nặng lên khi chế độ ăn có gluten hay uống iode. Nhạy cảm với iode đã được phát hiện vào thế kỷ 19 và patch test chứa iode được dung làm test chẩn đoán trong nhiều năm. Cần tránh sử dụng những chế phẩm có chứa iode cho bệnh nhân DH.

- Thỉnh thoảng đi kèm lymphoma đường tiêu hoá, hay bệnh tự miễn (bệnh tuyến giáp, tiểu đường, lupus đỏ, bạch biến).

- Bệnh sinh: Gluten đóng vai trò quan trọng. Lắng đọng IgA có thể là phức hợp globulin miễn dịch, kháng nguyên từ đường tiêu hoá tái hoạt các kháng nguyên ở da. IgA được tìm thấy ở tất cả các vị trí trên da. Các phức hợp IgA gây hoá hướng động các neutrophil làm phóng thích các enzyme hình thành bóng nước. Các cytokine hay protease làm các tế bào sừng màng tạo collagenase hay stromelysin-1 góp phần hình thành bóng nước. Duhring và bệnh lý ruột đều có tự kháng thể IgA tuần hoàn kháng transglutaminase của mô (tTG2), và endomysium (EMA). Tuy nhiên tự kháng thể kháng transglutaminase thượng bì (TG3) nhạy, đặc hiệu và tương quan với hoạt tính của bệnh Duhring hơn.

- Chẩn đoán:
+ Lâm sàng: Bệnh ruột nhạy cảm gluten.
+ Mô học: các microabscess dưới thượng bì chứa nhiều neutrophil và eosinophil ở đỉnh nhú bì. Bóng nước ở trong lớp lamina lucida của màng đáy.
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Lắng đọng IgA thành hạt ở vùng màng đáy và các microabcess chứa neutrophil ở đỉnh nhú bì. Kháng thể IgA và IgG gặp ở hầu hết bệnh nhân.

- Điều trị: Đáp ứng nhanh với dapsone 2mg/kg/ngày. Người lớn 100-150mg/ngày. Thường đáp ứng trong 24-48h (giúp ích cho chẩn đoán). Ngay khi kiểm soát được bệnh cần giảm liều tới liều thấp nhất có hiệu quả (thường 12,5-50 mg/ngày). Cần kiểm tra công thức máu và định lượng men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) trước khi điều trị. Công thức máu nên làm mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi tháng trong 5 tháng tiếp theo.
+ Sulfapyridin 1-4g/ngày cho người lớn.
+ Chế độ ăn không gluten có thể có hiệu quả sau 5 tháng – 1 năm.

- Tiên lượng: bệnh kéo dài suốt đời.

Ly thượng bì bóng nước mắc phải epidermolysis bullous acquisita (EBA)

Hiếm gặp ở trẻ em. Bóng nước hình thành do phá hủy collagen type VII. Lâm sàng có thể khó phân biệt với CBDC hay BP nhưng thường bị tổn thương niêm mạc hơn và thường kháng trị. Có thể đi kèm với các bệnh lý miễn dịch khác như lupus đỏ hệ thống và bệnh viêm ruột. Mô học bóng nước dưới thượng bì tẩm nhuận neutrophil, nhưng cũng có thể có eosinophil. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp lắng đọng IgG theo đường ở màng đáy. Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp kháng thể IgG. Điều trị corticoid.

Lupus đỏ hệ thống dạng bóng nước

Sang thương là mụn nước, bóng nước căng, ngứa, sẩn mảng hồng ban, sang thương có khuynh hướng để lại mảng tăng hay giảm sắc tố, thường phân bố ở vùng phơi bày ánh sang nhưng cũng có thể ở mặt gấp và mặt duỗi chi và niêm mạc miệng.

Miễn dịch huỳnh quang lắng đọng IgG thỉnh thoảng là IgM, IgA, và C3 ở màng đáy và phần trên của bì, có thể dạng hạt, dạng đường hay dạng hỗn hợp. Bệnh đáp ứng tốt với dapsone.

Nếu không đáp ứng có thể sử dụng corticoide hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác.

IV. Bệnh lý bóng nước do cơ học

1. Bóng nước do cọ xát

Thường xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân, mặt lòng các ngón tay sau khi tập thể dục, cọ xát quá mức. Những bệnh nhân phù mạn tính như người suy dinh dưỡng chỉ cần những cọ xát, chấn thương nhẹ cũng gây tạo bóng nước. Bóng nước trong thượng bì thường ở dưới lớp hạt, không viêm. Bóng nước lành nhanh không cần điều trị. Ở người suy giảm miễn dịch có thể bị chốc hóa và viêm mô tế bào.

2. Ly thượng bì bóng nước bẩm sinh (đã trình bày)

V. Viêm da (Dermatitis)

Những bệnh lý viêm da cấp kèm phù có thể xuất hiện mụn nước. Phát ban bóng nước thường gặp trong viêm da tiếp xúc dị ứng, viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da cơ địa, côn trùng cắn. Có thể nhiễm trùng thứ phát do Staphylococcus hay herpes simplex.

VI. Bệnh lý bóng nước do thuốc (hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson, TEN)

Bóng nước dưới thượng bì. SJS và TEN có hoại tử thượng bì.

1. Hồng ban đa dạng

Mảng hồng ban sậm màu, sẩn phù, sang thương hình bia, tổn thương niêm mạc miệng thường nhẹ. Có thể kèm sốt, mệt mỏi, đau nhức cơ.

2. Hội chứng Steven-Johnson (SJS)

Triệu chứng nặng gồm sốt cao, đau họng, ho, nôn ói, tiêu chảy, đau ngực, đau khớp. Tiền triệu kéo dài khoảng 1-3 ngày, đột ngột xuất hiện những mảng hồng ban đối xứng ở đầu, cổ, thân và tứ chi. Vài giờ sau sẽ xuất hiện bóng nước, có thể có xuất huyết và hợp lại thành bóng nước lớn. Niêm mạc bị tổn thương nặng, đặc biệt là mắt, mũi, miệng, và bộ phận sinh dục. Thành bóng nước mỏng, dễ vỡ, để lại vết trợt. Viêm giác mạc có thể dẫn đến nhiễm trùng mắt gây dính mống mắt. Khi có tổn thương mắt cần hội chẩn chuyên khoa mắt. Nguy cơ rối loạn nước điện giải và nhiễm trùng. Tỉ lệ tử vong khoảng 5-25%.

3. Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Toxic epidermal Necrolysis)

Thường khởi đầu với sốt, đau họng, mệt mỏi và nổi hồng ban toàn thân giống bỏng nắng. Da mỏng như da giấy, toàn bộ bề mặt da, niêm mạc mắt, niệu đạo, trực tràng, miệng, mũi, thanh quản, khí phế quản đều bị ảnh hưởng. Cần điều trị tích cực bù nước điện giải, tránh nhiễm trùng thứ phát. Bệnh nặng tỉ lệ tử vong cao hơn SJS. Những trường hợp không biến chứng, sự tái tạo thượng bì xảy ra trong vài tuần và hồi phục hoàn toàn trong 4-6 tuần.

Bệnh nhân SJS nặng và TEN cần điều trị tích cực tại phòng săn sóc đặc biệt như chăm sóc bệnh nhân bỏng.

Tài liệu tham khảo

1. Harper’s textbook of pediatric dermatology, volume 1, 3rd Edition, 2011, part 13, chaper 087-091.
2. Hurwitz clinical pediatric dermatology – A textbook of skin disorder of childhood and adolescene, trang 301-320.
3. Pediatric dermatology, 2005, chaper 4 vesiculopustular eruptions, trang 101-120.
4. Illustrated manual of pediatric dermatology diagnosis and management, 2005, trang 81-94.