Tổn thương võng mạc do các bệnh máu

Bệnh bạch cầu

Biểu hiện ở võng mạc trong bệnh bạch cầu gồm 3 loại: Thâm nhiễm bạch cầu, các biến chứng thứ phát do thiếu máu, do giảm tiểu cầu và tăng độ nhớt của máu và các nhiễm trùng cơ hội. Tổn hại võng mạc điển hình trong bệnh bạch cầu thuộc loại thứ 2.

Khi võng mạc bị tổn thương, thị lực sẽ giảm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương võng mạc xâm nhập vùng hoàng điểm. Xuất huyết trước võng mạc và trong võng mạc là tổn thương võng mạc hay gặp nhất trong bệnh bạch cầu và tương xứng với mức độ giảm tiểu cầu. Xuất huyết võng mạc có đốm trắng ở trung tâm có thể do tập trung tế bào bạch cầu bất thường hoặc kết tụ tơ huyết - tiểu cầu sau khi vỡ mao mạch khu trú.

Giãn tĩnh mạch võng mạc là biểu hiện của tăng độ nhớt máu và ứ đọng bạch cầu. Một số ít trường hợp có ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và tân mạch võng mạc chu biên. Có thể có xuất tiết bông do thiếu máu võng mạc, vi phình mạch trong bệnh bạch cầu mãn do tăng độ nhớt máu. Các dấu hiệu khác có thể gặp như thâm nhiễm bạch cầu ở võng mạc thành đám hay mảng trắng, đục dịch kính, phù đĩa thị, lồi nhãn cầu do thâm nhiễm bạch cầu. 

Nhiễm trùng cơ hội như viêm hắc võng mạc do vi rút cự bào, do vi rut Herpes, do toxoplasma, do nấm hay gặp  ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch do liệu pháp hoá trị  hoặc suy giảm miễn dịch do bệnh bạch cầu.

Các biểu hiện tại mắt trong bệnh bạch cầu sẽ giảm cùng với việc cải thiện các thông số huyết học sau khi hoá trị liệu hoặc tia. Điều trị tia ở mắt có thể xem xét trong những trường hợp thâm nhiễm ở mắt mà không đáp ứng với điều trị toàn thân. Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội tại mắt nếu có.

Bệnh tăng hồng cầu

Số lượng hồng cầu có ảnh hưởng quan trọng đến độ nhớt máu. Tăng độ nhớt máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng khi hematocrit >50%. Khi bị tổn thương võng mạc do tăng hồng cầu, soi đáy mắt thấy các tĩnh mạch võng mạc sẫm màu, tĩnh mạch giãn, ngoằn ngoèo, có thể tắc tĩnh mạch võng mạc. Xuất huyết trong võng mạc, có thể phù võng mạc. Đĩa thị cương tụ, phù. Cần điều trị bệnh đa hồng cầu. Tổn thương đáy mắt sẽ giảm nếu điều trị tốt bệnh đa hồng cầu.

Bệnh loạn protein máu

Loạn protein máu làm tăng độ nhớt huyết thanh, có thể có những biểu hiện ở võng mạc hai mắt như tĩnh mạch võng mạc sẫm màu và giãn, ngoằn ngoèo, có thể tắc tĩnh mạch võng mạc. Xuất huyết võng mạc lan ra chu biên và xuất tiết bông, có thể phù võng mạc, đĩa thị cương tụ. Có thể có vi phình mạch trong những trường hợp mãn tính, tân mạch võng mạc gây xuất huyết dịch kính và tân mạch mống mắt dẫn đến glôcôm tân mạch. Cần điều trị bệnh loạn protein máu. Tổn thương võng mạc có thể cải thiện nếu điều trị tốt chứng loạn protein máu.

Bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm

Hồng cầu có hemoglobin bất thường ở điều kiện giảm oxy, nhiễm acid, tăng thẩm thấu sẽ có hình liềm. Hồng cầu liềm không mềm dẻo như hồng cầu bình thường, làm tăng độ nhớt máu, dòng máu chảy chậm, tích tụ hồng cầu, tăng kết dính vào nội mô mạch máu gây tắc mạch bắt đầu ở võng mạc chu biên.

Số lượng hồng cầu liềm, độ nhớt máu và hematocrit có liên quan với nhau và có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh võng mạc hồng cầu liềm. Bệnh võng mạc hồng cầu liềm chia thành giai đoạn không tăng sinh và tăng sinh.

Ở giai đoạn không tăng sinh, những biến đổi ở võng mạc gồm vết xuất huyết màu thịt cá hồi, các đốm ngũ sắc, các vệt tích tụ sắc tố đen hình mặt trời tỏa sáng, biến đổi mạch máu ở cực sau và các tổn thương khác.

Các biến đổi mạch máu võng mạc cực sau: tĩnh mạch võng mạc giãn to, ngoằn ngoèo do có các mạch nối động-tĩnh mạch võng mạc chu biên. Có thể tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc tắc nhánh động mạch võng mạc (ở một hoặc hai mắt). Hiếm có tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc.

Những biến đổi vi mạch vùng hoàng điểm gồm vùng vô mạch của hoàng điểm rộng ra và không đều do tắc mạch, giãn mao mạch, vi phình mạch. Các tổn thương khác như đĩa thị có những đốm đỏ hình Y hoặc hình vạch ở bề mặt đĩa thị là biểu hiện tiểu động mạch và mao mạch trước đĩa thị bị bít bởi hồng cầu liềm và vết dạng mạch võng mạc.

Ở giai đoạn tăng sinh, tắc tiểu động mạch võng mạc chu biên dẫn đến bệnh võng mạc hồng cầu liềm tăng sinh với tân mạch võng mạc dạng quạt biển gây xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo hoặc có rách.

Xử trí bệnh võng mạc hồng cầu liềm là theo dõi định kỳ (soi đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang), phát hiện và điều trị tân mạch võng mạc để ngăn ngừa bệnh tiến triển. Điều trị gồm laser, lạnh đông, cắt dịch kính, mổ bong võng  mạc.

Điều trị phẫu thuật bệnh võng mạc hồng cầu liềm rất khó khăn vì hay gặp biến chứng trong và sau mổ. Biến chứng toàn thân như cục nghẽn hoặc huyết khối phổi, não. Biến chứng tại mắt gồm thiếu máu phần trước, nhồi máu hoàng điểm và thị thần kinh, xuất huyết. Để tránh biến chứng, cần điều trị các rối loạn về máu trước mổ.

Khi võng mạc bị tổn thương, thị lực sẽ giảm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương võng mạc xâm nhập vùng hoàng điểm.