Phơi nhiễm HIV và cách xử lý

Phơi nhiễm HIV và cách xử lý

Bác sĩ Nguyễn Tấn Thủ với nhiều năm công tác trong lĩnh vực phòng chống và điều trị HIV cho biết, trên thực tế, phơi nhiễm do nghề nghiệp của nhân viên y tế là khá phổ biến, song không phải trường hợp phơi nhiễm nào cũng dẫn đến nhiễm.

Đây được xem là một rủi ro mỗi nhân viên y tế phải đối diện trong suốt thời gian công tác của mình.

Phơi nhiễm với HIV (exposure) được hiểu là tình huống có tiếp xúc với dịch tiết có khả năng mang mầm bệnh HIV. Một tình huống được xem là phơi nhiễm có nguy cơ phải thỏa mãn 2 yếu tố:

Dịch tiết có nguy cơ lây nhiễm, được kể đến nhiều nhất là máu, dịch âm đạo, tinh dịch và sữa mẹ. Các dịch cơ thể thông thường khác như mồ hôi, nước mắt, nước bọt, nước tiểu… được xem là không có nguy cơ lây nhiễm.

Có yếu tố ngõ vào: Vết thương hở, đâm xuyên da, tiếp xúc vào niêm mạc (mắt, mũi, miệng, âm đạo, hậu môn…).

Do tính chất âm thầm và khó nhận biết của căn bệnh này, mọi tình huống phơi nhiễm với dịch tiết của người không rõ tình trạng huyết thanh kháng HIV đều được xem là “có khả năng chứa mầm bệnh”. Như vậy, những tình huống không thể xác minh nguồn gây phơi nhiễm như bị kim đâm ở nơi công cộng, bạn tình bất chợt... đều được xem xét như trường hợp tiếp xúc với dịch tiết của người dương tính.

Phơi nhiễm trong cộng đồng chủ yếu xoay quanh 2 tình huống. Thứ nhất là phơi nhiễm tình dục khi quan hệ không sử dụng bao cao su hoặc bao cao su bị vỡ hoặc rách, bị cưỡng dâm. Thứ hai là phơi nhiễm qua máu do vết thương đâm phải kim hoặc các vật sắc nhọn vứt ra các khu vực công cộng và có dính máu nhìn thấy được.

Trong khi đó, phơi nhiễm do nghề nghiệp ở nhân viên y tế đa dạng hơn nhiều. Đặc thù công việc của họ phải tiếp xúc với nhiều loại dịch tiết có nguy cơ hơn (dịch ối, dịch não tủy, mủ, dịch màng phổi, dịch màng bụng). Đồng thời họ lại có tần suất tiếp xúc cao hơn qua các thủ thuật như thăm khám, tiêm chích, truyền dịch, chọc hút, phẫu thuật… nên nguy cơ phơi nhiễm cao hơn.

Theo Cơ quan quản lý bệnh tật Mỹ, ước tính hàng năm ở nước này có khoảng 380.000 tình huống nhân viên y tế ở các bệnh viện bị kim đâm. Đó là chưa kể đến các dạng phơi nhiễm khác và các ca phơi nhiễm ở cơ sở y tế không phải bệnh viện. Tại Việt Nam, các tình huống y bác sĩ đỡ sinh cho thai phụ đến độ nước ối dính ướt cả quần áo, những lần cấp cứu mà máu bệnh nhân bắn khắp người không phải là hiếm gặp. Trong khi đó xác suất nhân viên y tế có cơ hội tiếp xúc với bệnh nhân dương tính cao hơn hẳn so với mặt bằng dân số chung.

Phơi nhiễm (exposure) là điều kiện cần để dẫn đến nhiễm (infection), tuy nhiên chưa phải là điều kiện đủ. Ví dụ một gia đình có người bị bệnh cúm. Trong sinh hoạt toàn bộ gia đình này đều sẽ ít nhiều có tiếp xúc với mầm bệnh. Tình huống này được hiểu là họ có phơi nhiễm với mầm bệnh cúm. Tuy nhiên, không phải tất cả thành viên trong gia đình này đều sẽ mắc bệnh cúm, điều này phụ thuộc vào mức độ tiếp xúc và sức khỏe vốn có của mỗi người.

Tình huống ấy cũng tương tự đối với phơi nhiễm và nhiễm HIV. Những yếu tố như đường lây, số lượng virus HIV trong dịch tiết tiếp xúc, miễn dịch của bản thân mỗi người đều sẽ ảnh hưởng lên khả năng chuyển từ phơi nhiễm sang nhiễm.

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Mỹ (CDC) ước tính, nguy cơ lây nhiễm cho một lần tiếp xúc với nguồn HIV do kim đâm xuyên da vào khoảng 0,3%, dây máu vào vết thương hở hay niêm mạc dao động từ 0,1 đến 0,3%, qua quan hệ tình dục dao động từ 0,1 đến 0,5%. Như vậy, với một lần phơi nhiễm, nguy cơ bị lây nhiễm HIV không cao. Nếu so với bệnh lây qua máu như viêm gan siêu vi B thì chỉ bằng 1/100 và 1/10 so với viêm gan C.

Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

Cùng với sự phát triển của điều trị kháng virus bằng thuốc ARV, các nhà nghiên cứu đã thành công khi phát minh và đưa vào ứng dụng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (Post - exposure prophylaxis - PEP). Đây là một can thiệp y khoa dựa vào khả năng ức chế virus HIV của thuốc ARV.

Thông tin về lây nhiễm HIV tiên phát chỉ ra rằng nhiễm HIV toàn thân không xảy ra ngay lập tức mà có một sự chậm trễ ngắn giữa thời gian phơi nhiễm với virus và sự xuất hiện của HIV trong máu. Trong thời gian “cửa sổ cơ hội” này, điều trị ARV có thể dự phòng nhiễm toàn thân, từ đó giúp người này tránh khỏi tình trạng “nhiễm HIV mạn tính”.

Mô hình thử nghiệm tiến trình gây bệnh trên động vật với chủng virus SIV, họ hàng của HIV, gây bệnh trên khỉ, chỉ ra rằng, sau khi phơi nhiễm với HIV, tế bào miễn dịch tại vị trí vào của HIV bị nhiễm trong vòng 24 giờ đầu. Tế bào bị nhiễm di chuyển tới vùng hạch kế cận trong hơn 24-48 giờ tiếp theo. Trong 5 ngày, HIV có thể phát hiện thấy trong máu.

Như vậy, nếu dùng ARV sớm sau phơi nhiễm có thể dự phòng nhiễm trùng toàn thân bằng cách ngăn cản sự nhân lên của HIV trong một vài tế bào bị nhiễm ban đầu. Sau khi duy trì ARV trong cơ thể trong 4 tuần, các tế bào bị nhiễm ban đầu sẽ bị cơ thể đào thải do cơ chế miễn dịch tế bào, kéo theo đó là sự thải trừ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể.

Một nghiên cứu bệnh chứng vào năm 1997 cho thấy hiệu quả điều trị PEP giúp làm giảm nguy cơ lây nhiễm 81% nếu sử dụng thuốc Zidovudine. Sau đó, điều trị PEP dần được cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả. WHO đang hướng dẫn dùng phác đồ 2 thuốc hoặc 3 thuốc, từ đó nâng tỷ lệ thành công lên đến 95-99%. Hiệu quả của điều trị sẽ cao nhất trong vài giờ đầu sau khi phơi nhiễm, giảm dần theo thời gian và được cho là không có hiệu quả sau mốc 72 giờ tính từ lúc phơi nhiễm.

Quy trình xử lý sau phơi nhiễm, điều trị PEP bao gồm:

Bước 1: Xử lý vết thương tại chỗ

Đối với tổn thương da dẫn đến chảy máu: Xối ngay vết thương dưới vòi nước chảy. Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn mà không nặn bóp. Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng các dung dịch sát khuẩn (Dakin, Javel 1/10, hoặc cồn 700) trong thời gian ít nhất 5 phút.

Trường hợp phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

Phơi nhiễm qua miệng, mũi: Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %. Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

Bước 2: Báo cáo người phụ trách và làm biên bản. Chú ý nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm.

Bước 3: Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ nông sâu của tổn thương và diện tích tiếp xúc.

Bước 4: Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm. Thông thường nhân viên y tế sẽ tư vấn cho những người bị phơi nhiễm nên tham gia xét nghiệm HIV. Trong tình huống người này đã biết về tình trạng nhiễm, cần thu thập thông tin liên quan đến điều trị ARV của họ.

Bước 5: Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm bằng xét nghiệm.

Bước 6: Tư vấn cho người bị phơi nhiễm về nguy cơ nhiễm bệnh, điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, thuốc và tác dụng phụ, quy trình theo dõi….

Bước 7: Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV liên tục trong 4 tuần. Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ cần được chỉ định điều trị ARV càng sớm càng tốt, từ 2-6 giờ tính từ lúc phơi nhiễm và không quá 72 giờ. Song song với việc đánh giá tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm, tùy trường hợp, bác sĩ có thể tiếp tục điều trị cho đủ 4 tuần hay ngưng điều trị ARV tuỳ trường hợp.

Bước 8: Theo dõi bằng xét nghiệm kiểm tra sau một tháng, 3 tháng và 6 tháng. Trên bình diện cộng đồng, khi có phơi nhiễm, cần nhanh chóng thực hiện xử trí vết thương tại chỗ (nếu có) theo hướng dẫn trong bước 1.

Tiếp đó cần nhanh chóng tiếp cận với cơ sở y tế có chuyên khoa nhiễm HIV (như bệnh viện Bệnh Nhiệt đới, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thành, khoa tham vấn hỗ trợ cộng đồng). Nếu khai thác được thông tin từ nguồn gây phơi nhiễm, cần lưu ý đến phác đồ điều trị ARV của họ. Các bước còn lại của quy trình sẽ do nhân viên y tế tại cơ sở hỗ trợ.

Các yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả của điều trị PEP bao gồm:

Sự chậm trễ tiếp cận với ARV. Theo khuyến cáo của WHO, liều ARV đầu tiên nên được sử dụng càng sớm càng tốt, trong vòng vài giờ đầu, có thể trước cả khi có kết quả xét nghiệm sàng lọc HIV theo quy trình. Càng chậm tiếp cận ARV, hiệu quả dự phòng càng giảm.

Sự kháng thuốc ARV của nguồn gây phơi nhiễm, do vậy, phác đồ điều trị PEP tốt nhất cần được điều chỉnh cho phù hợp với phác đồ mà bệnh nhân đang sử dụng (khuyến cáo là dùng thuốc khác với thuốc bệnh nhân đang dùng).

Phác đồ ưu tiên cũng được thay đổi cho phù hợp với tỷ lệ kháng thuốc ARV lưu hành trong dân số. Ở Việt Nam, tỷ lệ kháng thuốc phác đồ 1 vẫn còn thấp, do vậy, phác đồ ưu tiên vẫn là phác đồ 1 cho các tình huống không rõ phác đồ ARV của nguồn gây phơi nhiễm.

Sự tuân thủ của người bị phơi nhiễm: Cần tuân thủ ARV trong suốt 4 tuần điều trị cũng như quy trình theo dõi sau điều trị.

Lưu ý:

Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm chỉ nên sử dụng trong những tình huống tai nạn bất ngờ, chứ không phải là một biện pháp dự phòng lâu dài.

Khi phơi nhiễm xảy ra, tâm lý thoải mái là một yếu tố cần thiết. Tâm lý thoải mái giúp cơ thể đáp ứng tốt hơn với thuốc, hạn chế ảnh hưởng và tác dụng phụ của thuốc ARV lên đời sống và sinh hoạt.

Thực tế, rất hiếm khi ghi nhận có trường hợp nào chuyển đảo huyết thanh từ âm tính sang dương tính sau khi điều trị PEP. Mặc dù hiệu quả bảo vệ không phải là 100%, song các chuyên gia trong lãnh vực này khẳng định đây là mũi nhọn quan trọng trong công cuộc đẩy lùi dịch HIV.

Theo khuyến cáo, việc quản lý phơi nhiễm trong cộng đồng nói chung chính là quản lý hành vi nguy cơ của bản thân mỗi người. Còn quản lý phơi nhiễm trong lĩnh vực y tế được gộp chung thành các bước trong quy trình phòng ngừa phổ quát. Trong đó tiêu chí chính là xem mọi dịch tiết đều là dịch tiết nguy cơ và có thái độ cẩn thận trong tiếp xúc. 

Nên sử dụng hàng rào bảo vệ: kính, áo phòng hộ, mặt nạ y tế, găng tay. Vệ sinh tay trước và sau khi thao tác. Thực hành tiêm an toàn. Kiểm soát môi trường máu và dịch cơ thể qua quá trình vệ sinh phòng ốc, dọn dẹp và xử trí khi có máu, dịch gây nhiễm. Xử trí các vật sắc nhọn như đầu kim, dao kéo...