Ung thư phổi: Những biểu hiện và phương pháp điều trị ngoại khoa - KỲ I

KỲ I: NGUYÊN NHÂN VÀ NHỮNG BIỂU HIỆN

Tần số mắc bệnh ung thư phổi tăng theo lứa tuổi và tăng một cách đều đặn ở các nước công nghiệp hóa và các nước đang phát triển. Phần lớn các bệnh nhân đều được chẩn đoán ở lứa tuổi giữa 35 - 75, với đỉnh cao ở lứa tuổi 55 - 65. Hơn 80% số ca ung thư phổi ở nam giới là có liên quan đến hút thuốc lá. Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do ung thư phổi ở phụ nữ tăng lên nhanh hơn ở nam giới và ngày nay đã trở thành nguyên nhân gây tử vong chính trong ung thư ở nữ giới.

Nguyên nhân mắc bệnh

Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phế quản phổi dạng biểu bì hoặc tế bào nhỏ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy những người hút thuốc lá thụ động cũng bị ung thư phổi. Người không hút thuốc thường bị ung thư dạng biểu mô tuyến. Sự kết hợp giữa khói thuốc lá và bụi thạch anh là những tác nhân gây ung thư mạnh. Người ta thấy rằng những công nhân tiếp xúc với bụi thạch anh dù không hút thuốc lá với dân chúng và những công nhân có hút thuốc lá có tiếp xúc với bụi thạch anh với những công nhân có hút thuốc lá mà không tiếp xúc với bụi thạch anh thì tỉ lệ này tăng lên gấp 8 lần. Ngoài thạch anh còn nhiều tác nhân có thể gây ung thư khác như: crôm, nicken, asenic, ô nhiễm không khí và hơi radon.

Ho xảy ra trên 75% các trường hợp

Phân bố tỉ lệ di căncủa ung thư phế quản phổi nguyên phát: hạch bạch huyết 96%, xương 48%, tuyến thượng thận 40% và gan 41 %. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng người ta thường chia làm hai nhóm tế bào ung thư: ung thư tế bào nhỏ, ung thư không phải tế bào nhỏ. Thực tế Việt Nam, theo các báo cáo tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến của phổi chiếm ưu thế. Nếu mở lồng ngực để đánh giá cẩn thận thì thấy 2/3 số bệnh nhân là không thể phẫu thuật được ngay từ lần khám đầu tiên. Ngày nay với chụp CT ngực, việc đánh giá kỹ trên kết quả có thể giúp giảm bớt những trường hợp mở ngực không cần thiết.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của những bệnh nhân với khối u carcinoma của phổi có bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi từ không có triệu chứng đến có các triệu chứng xuất hiện rất rầm rộ. Triệu chứng của bệnh phụ thuộc vào một số yếu tố sau: vị trí cơ thể học của khối u, mức độ lan rộng của khối u vào các tổ chức xung quanh,  sự hiện diện của các di căn, tác động trên cơ thể của hội chứng hoóc-môn gây ra bởi khối u. Trong những giai đoạn sớm, những khối u có thể phát hiện trên phim X- quang 5 năm trước khi nó có các triệu chứng lâm sàng. Theo tác giả Rigler 1957, với những bệnh nhân có khối u còn có thể cắt được thì tổn thương đã xuất hiện trước đó trung bình là 3 năm. Các triệu chứng như: ho, ho ra máu, chán ăn, sụt cân, tổn thương thấy được trên phim X-quang phổi là những triệu chứng thường hay gặp nhất. Mặc dù bệnh lý thường gặp ở những người trên 50 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở những bệnh nhân trẻ hơn với những đặc điểm cơ bản: nghiện thuốc lá nặng, khả năng cắt được khối u thấp và tiên lượng rất xấu. Các tác giả khác cũng thấy rằng: ung thư phổi ở những người trẻ tuổi thường nặng nề và phát hiện trễ.

Triệu chứng ho:

Nhiều khi là triệu chứng lâm sàng đơn độc xảy ra trên 75% các trường hợp. Phần lớn các tổn thương gây ra ho đều nằm ở các phế quản lớn, chính sự kích thích và xuất tiết đã gây ra ho. Ho thường kết hợp với khác ra đàm, mức độ khạc đàm tùy thuộc vào mức độ bội nhiễm trên khối u. Ho ra máu: triệu chứng báo động đáng lo ngại nhất ở hầu hết các bệnh nhân và là triệu chứng bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh. Trong những báo cáo thì tỉ lệ ho ra máu trong ung thư phổi dao động từ 6 - 52% các trường hợp. Có một số trường hợp ho ra máu nặng và phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

50% đau ngực

Đau ngực: gần 1/2 số bệnh nhân bị ung thư phổi đều than đau ngực với bác sĩ ngay từ lần khám đầu tiên. Triệu chứng này thường được mô tả dưới cảm giác đau nặng nề. Nếu đau ngực nhiều và liên tục là triệu chứng báo hiệu một dự hậu rất xấu cho bệnh nhân bởi vì đó là dấu hiệu trực tiếp của hiện tượng xâm lấn vào xương và dây thần kinh liên sườn của khối u. Dấu hiệu đau của vai có thể là triệu chứng của khối u phổi dạng Pancoasts.

Khó thở: bệnh nhân thường thở nhanh và ngắn, một vài trường hợp có hiện tượng khò khè khi khối u lớn làm tắc nghẽn khí quản.

Tràn dịch màng phổi: có thể xảy ra, tràn dịch màng phổi tái phát nhanh sau khi chọc hút là dấu hiệu xấu biểu hiện cho tình trạng di căn của màng phổi. Dịch màng phổi có màu là dấu hiệu nghi ngờ di căn trực tiếp của khối u vào màng phổi. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên xảy ra vào khoảng 5% các trường hợp và là dấu hiệu của việc lan rộng của khối u vào trung thất. Xạ trị có thể cho kết quả tốt ở khoảng một nửa số bệnh nhân.

Ngón tay hình dùi trống: ngón tay hình dùi trống hay xảy ra ở những bệnh nhân bị u phổi loại carcinoma tế bào gai. Dấu hiệu ngón tay dùi trống có thể mất đi nhanh chóng sau khi cắt bỏ khối u. Triệu chứng phì đại xương khớp có thể gặp ở 4 - 12% các bệnh nhân. Những tổn thương này bao gồm cả tạo xương thường xảy ra ở đầu xa của các xương dài. Dấu hiệu viêm bao hoạt dịch mãn tính có thể là nguyên nhân đưa đến việc đau khớp và dễ chẩn đoán nhầm với thấp khớp. Các triệu chứng này thường mất đi nhanh chóng khi khối u được cắt bỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt dây thần kinh số 10 ở đầu gần cũng có thể làm giảm đau trong bệnh lý xương khớp dù không cắt bỏ khối u nguyên phát.

Khàn tiếng: chiếm tỉ lệ từ 1 - 8% số bệnh nhân bị ung thư phổi và thường là kết quả của hiện tượng xâm lấn trực tiếp vào dây thần kinh quặt ngược của khối u. Di căn các hạch bạch huyết vùng cổ xảy ra từ 15 - 20% số bệnh nhân và nếu sờ thấy khối u trên cơ scalene thì chắc chắn đến 85% các trường hợp là có khối u. Triệu chứng khó nuốt xảy ra từ 1 - 5% số bệnh nhân và là dấu hiệu chỉ ra rằng khối u đã xâm lấn trực tiếp vào thực quản. Triệu chứng gan to xảy ra khi có di căn gan, khoảng 35% bệnh nhân chết vì di căn gan và 25% vì di căn xương. Hiếm gặp hơn là tình trạng tràn khí màng phổi khi khối u ăn làn ra ngoài màng phổi tạng.

Những triệu chứng gây ra do hoóc-môn: các ung thư biểu mô của phế quản thường gây ra những rối loạn về nội tiết như: cường chức năng của tuyến thượng thận, tăng canxi máu và hội chứng carcinoid. Biểu hiện thường gặp nhất của những rối loạn nội tiết trong ung thư phổi là hội chứng Cushing (gây ra bởi cường vỏ thượng thận) thường gặp trong tổn thương ung thư dạng tế bào lúa mạch. Việc sản sinh ra các kích thích tố kháng lợi niệu thường xảy ra với các khối u biệt hóa kém, với các dấu hiệu lâm sàng như rối loạn tâm thần hoặc hôn mê do hạ Natri máu. Những bệnh nhân này cần hạn chế lượng nước sử dụng xuống dưới 1.000ml/ngày và điều chỉnh lượng muối natri. Những chất cận hoóc-môn cũng được sản xuất bởi các khối u ác tính của phổi đặc biệt là trong trường hợp ung thư tế bào gai, dẫn đến tăng canxi máu và các rối loạn tâm thần.

Bệnh cảnh rối loạn thần kinh cơ: thường xảy ra trong 15% các trường hợp ung thư phế quản phổi, nhất là ung thư dạng tế bào lúa mạch. Bệnh cảnh lâm sàng thường được chia ra: loại có nguồn gốc từ cơ: viêm đa cơ, loại có nguồn gốc thần kinh: mất cảm giác và vận động tự chủ. Thoái hóa vùng vỏ não và đường dẫn truyền tủy sống là nguyên nhân của rối loạn thần kinh cơ gặp ở ung thư biểu mô của phổi. Trong y văn đã có khoảng 60 trường hợp được ghi nhận. Đôi khi những rối loạn này xuất hiện trước cả việc phát hiện khối u nguyên phát. Tác giả Paone năm 1980 và Morton 1966, thông báo có những bệnh nhân bị rối loạn tâm thần sau khi khối u nguyên phát được cắt bỏ. Vị trí của khối phổi trong một số trường hợp cũng gây ra các triệu chứng về thần kinh như: khối u trong hội chứng Pancoast (khối u ở đỉnh phổi ăn lan vào đám rối thần kinh cánh tay và xương sườn gây đau đớn rất nhiều cho bệnh nhân), trong trường hợp này các tế bào ung thư xâm lấn vào trung thất trên và đám rối thần kinh cánh tay, các hạch giao cảm cổ. Biểu hiện lâm sàng cơ bản là đau vùng vai, cánh tay, nách và hội chứng Horners (trong hội chứng này bệnh nhân có triệu chứng mắt bên tổn thương bị thụt vào trong, mặt bên bệnh đỏ lên vì giãn mạch).

Mặc dù phần lớn các bệnh nhân ung thư phổi đều không có triệu chứng, khi thăm khám kỹ có thể nghe thấy tiếng rít tại vị trí của khối u. Triệu chứng hay gặp nhất là hội chứng 3 giảm: giảm rì rào phế nang bên bị tổn thương, gõ đục, rung thanh giảm khi bị tràn dịch màng phổi. Nếu khám cẩn thận vùng thượng đòn, cổ và nách có thể thấy các hạch di căn. Những dấu hiệu thường gặp khác là: sụt cân, gan to trong trường hợp di căn và đau khớp.