Thận trọng dùng thuốc chẹn canxi trong bệnh cao huyết áp, tim mạch

Cần mạnh dạn dùng nhóm chẹn canxi trong điều trị bệnh cao huyết áp, tim mạch song nên thận trọng, tránh sự nhầm lẫn.

Myosin kết hợp với actin gây sự co cơ. Muốn thực hiện sự kết hợp này phải có dòng canxi đi vào nội bào, dự trữ ở bào tương, gắn kết với phức chứa tropomin C, thay đổi cấu trúc không gian của phức này, làm bộc lộ actin, tạo điều kiện cho actin kết hợp với myosin. Loại ưu tiên chẹn canxi trên thành mạch sẽ cản trở sự co cơ thành mạch, làm giãn mạch, dùng chữa cao huyết áp. Loại ưu tiên chẹn canxi trên tim sẽ cản trở sự co cơ của tim, làm thư giãn tim, dùng chữa bệnh tim.

Thuốc chẹn canxi có nhiều thế hệ, có hiệu lực tác dụng không mong muốn (TDKMM) khác nhau.

Thế hệ 1: bao gồm diltiazem, verapamin, nifedipin, nicardin: làm hoạt hóa thần kinh thể dịch, hiệu lực khởi phát rất nhanh có lợi khi dùng cấp cứu song có hại là có thể gây tụt huyết áp đột ngột.

Ở các nước, thường dùng cấp cứu nội viện khi ít dùng tại nhà, bởi vì dùng tại nhà vì dễ gây tụt huyết áp đột ngột không an toàn, muốn tránh phải chia ra dùng nhiều lần trong ngày khá bất tiện. Cũng vì TDKMM này, không nên dùng chúng cho người loạn năng thất trái hay vừa qua cơn nhồi máu cơ tim.

Một ví dụ: Nifedipin bào chế thành biệt dược adalat 5 - 10mg dưới dạng capsule, khi uống hấp thu rất nhanh, hoàn toàn, sinh khả dụng cao (90 - 95%), đạt nồng độ đỉnh sau vài phút, có hiệu lực gần như tức thời, nhưng chu kỳ bán thải chỉ 3 giờ, thời gian hiệu lực ngắn chỉ trong 6 giờ. Biệt dược này dùng cấp cứu nội viện trong cơn cao huyết áp ác tính (làm hạ huyết áp rất nhanh), trong bệnh Raynaut, trong bệnh mạch vành điển hình, thường dùng nhiều lần trong ngày tùy theo tình trạng bệnh.

Thế hệ 2: gồm hai phân nhóm.

Phân nhóm 1: thực chất là các thuốc thế hệ 1 (diltiazem, verapamin, nifedipin, nicardin), được bào chế thành dạng phóng thích hoạt chất chậm. Hiệu lực khởi phát chậm nhưng kéo dài, không gây tụt huyết áp. Dùng rất an toàn, tiện lợi.

Một thí dụ: Nifedipin bào chế thành biệt dược adalat retard 20mg, phóng thích hoạt chất chậm, hiệu lực khởi phát chậm song thời gian có hiệu lực kéo dài. Biệt dược này dùng để điều trị tại nhà trong bệnh cao huyết áp, trong cơn đau thắt ngực mạn, cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim. Nếu không có gì khác khi kê đơn thì với các bệnh trên, thường được dùng mỗi lần 1 viên, mỗi ngày 2 lần.

Phân nhóm 2: các dihydropyridin bao gồm nisodipin, manidipin, nitendipin. Phân nhóm này có hiệu lực chọn lọc cao với mô mạch máu nên hiệu lực kéo dài hơn, ít có TDKMM (qua trung gian giãn mạch), ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất, ít ức chế co bóp cơ tim, nhịp tim; tuy nhiên có gây kích hoạt thần kinh giao cảm, hiệu lực hạ huyết áp thường dao động, hoạt tính có lúc giảm đột ngột, có khi không phóng thích hoạt chất 100%, sinh khả dụng không đạt mức tối đa.

Thế hệ 3: cũng là các dẫn chất dihydropyridin nhưng có công thức hóa học khác với các thuốc thuộc phân nhóm 2 của thế hệ 2, điển hình là amilodipin, lacidipin. Chúng gắn kết lên các vị trí đặc hiệu ít có gắn kết với kênh canxi. Chúng là các chất ưa lipid, riêng lacipidin là chất ưa lipid mạnh, có hệ số phân bổ trên màng cao nhất trong nhóm chẹn canxi có nguồn gốc dihydropyridin.

Điều này giúp chúng lắng sâu vào thành mạch máu, dự trữ tại đó, khuếch tán dần vào lớp màng kép chứa kênh canxi, làm khởi phát hiệu lực hạ huyết áp từ từ, kéo dài, không dao động, mỗi ngày chỉ cần dùng một lần.

Thuốc không làm tăng hoạt động thần kinh giao cảm ở tim và ngoại biên. Đây là ưu điểm vượt trội của thế hệ 3 so với thế hệ 1 và 2. Thuốc gây đỏ phừng mặt, nhức đầu, phù cổ chân nhẹ nhưng không có hại. Lợi dụng TDKMM này để đánh giá khả năng dung nạp tính an toàn thuốc. Người cao huyết áp kèm suy tim mạn dùng thuốc này rất an toàn.

Điều cần lưu ý khi dùng

Quan niệm về tác dụng không mong muốn:

Trước đây, trong nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá dựa trên các tiêu chí thứ cấp(*) thấy chẹn canxi gây bất thường về động mạch, bất thường tâm thất trái, suy tim, đột quỵ và bệnh lý tim mạch khác, xuất huyết đường tiêu hóa… và cuối cùng là có tỉ lệ tử vong cao hơn không dùng hay dùng nhóm thuốc khác. Từ đó kết luận, chẹn canxi không có lợi, thậm chí làm tệ hại tim mạch, dẫn đến thái độ e dè, miễn cưỡng khi dùng.

Bản thân bệnh cao huyết áp vốn tác động không lợi đến các cơ quan đích, dẫn đến những tai biến thứ cấp nên cách tiếp cận như vậy chưa ổn.

Sau này, nghiên cứu so sánh trực tiếp, đánh giá dựa trên các tiêu chí sơ cấp (*) thấy trong cùng điều kiện, nhóm dùng chẹn canxi (amlodipin), nhóm dùng ức chế men chuyển (lisinopril) đều có tỉ lệ tai biến sơ cấp như nhau. Các kết quả này minh oan cho sự nghi ngờ tính không an toàn của chẹn canxi dai dẳng hơn 10 năm.

So sánh nhóm chẹn canxi với các nhóm khác:

Mỗi nhóm thuốc có khuynh hướng gây cho các cơ quan đích những điều lợi, bất lợi khác nhau không nhóm nào hơn hẳn nhóm nào: nhóm chẹn beta thua kém chẹn canxi trong đề phòng đột quỵ, nhưng chẹn beta lại hơn chẹn canxi và các nhóm khác trong đề phòng suy tim.

Nhóm lợi tiểu rất có ích khi huyết áp kèm thêm suy tim sung huyết. Nhóm AECI tốt hơn nhóm chẹn canxi trong ngăn ngừa nguy cơ động mạch vành. Nhóm ACEI tốt hơn nhóm lợi tiểu trong ngăn ngừa nhồi máu cơ tim. Vì vậy, với người cao huyết áp có kèm theo nguy cơ bệnh tim mạch, việc chọn dùng cần dựa vào việc đánh giá các nguy cơ này.

Trong hướng dẫn điều trị của Hội huyết áp châu Âu 2008, không đặt ra việc ưu tiên dùng nhóm thuốc nào trong 5 nhóm thuốc (lợi tiểu- chẹn beta- chẹn canxi- ức chế men chuyển-chẹn thụ thể angiotensin II). Vấn đề lựa chọn do thầy thuốc dựa vào bệnh cảnh lâm sàng thực tế.

Tránh sự nhầm lẫn các thế hệ các phân nhóm:

Chẹn canxi có nhiều nhóm, phân nhóm có hiệu lực tác dụng không mong muốn khác nhau, có thuốc cùng tên gốc nhưng do cách bào chế lại được xếp vào các thế hệ khác nhau song lại mang cùng tên biệt dược chỉ khác nhau ở phần đuôi (nifedipin có các biệt dược adalat, adalat retard, adalat LA). Dùng không đúng biệt dược chẳng những không có hiệu quả mà còn gây tai biến.

Ghi chú: Tiêu chí sơ cấp bao gồm: kết hợp bệnh lý mạch vành gây tử vong và nhồi máu cơ tim không gây tử vong. Tiêu chí thứ cấp bao gồm: tất cả các nguyên nhân gây chết khác, đột quỵ, bệnh lý tim mạch phối hợp, bệnh thận giai đoạn cuối, ung thư và xuất huyết đường tiêu hóa.