Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính (chẩn đoán và điều trị)

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Nôn máu (máu đỏ tươi hoặc màu cà phê).

Đại tiện máu đen trong phần lớn các trường hợp; Đại tiện ra máu tươi trong xuất huyết lớn dạ dày - ruột.

Lượng giá trạng thái khối lượng để xác định độ nặng của mất máu; hematocrit là chỉ số kém giá trị của mất máu cấp tính.

Nội soi để chẩn đoán và có thể để điều trị.

Các cân nhắc chung

Có trên 350.000 người nhập viện một năm ở Hoa Kỳ vì xuất huyết đường dạ dày - ruột trên cấp tính, với tỷ lệ tử vong là 10%. Xấp xỉ nửa số bệnh nhân trên 60 tuổi, và trong nhóm tuổi này tỉ lệ chết còn cao hơn. Hiếm khi, bệnh nhân chết do kiệt máu nhưng đúng hơn là do các biến chứng của một bệnh căn bản.

Biểu hiện thường gặp nhất của xuất huyết đường dạ dày - ruột trên là nôn máu và đại tiện phân đen. Nôn máu có thể hoặc là đỏ tươi hoặc chất nâu "bã cà phê". Đại tiện phân đen sau khi chảy 50 - 100 mL máu ở đường dạ dày - ruột trên trái là đại tiện máu tươi xuất hiện với mất máu cấp tính trên 1000 mL. Mặc dù đại tiện ra máu thường gợi ý nguồn xuất huyết thấp (như ở ruột kết), xuất huyết đường tiêu hóa trên ồ ạt có thể biểu lộ đại tiện máu tươi.

Xuất huyết đường tiêu hóa trên là có hạn định ở 80% bệnh nhân, trong số này tỷ lệ bệnh và tỷ lệ chết thấp. Ngược lại, đối với các bệnh nhân bị xuất huyết liên tục hoặc tái phát, việc điều trị khẩn cấp và đánh giá nội soi là rất cần thiết.

Nguyên nhân

Xuất huyết đường dạ dày - ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể. Mỗi một đề mục này sẽ được trình bầy chi tiết hơn ở phần khác trong chương này.

Bệnh loét tiêu hóa

Các loét tiêu hóa chiếm nửa số xuất huyết đường dạ dày - ruột trên với tỷ lệ chết cấp tính chung là 6 - 10%.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xuất huyết do giãn tĩnh mạch (thường gặp nhất là ở thực quản; hiếm hơn ở dạ dày hoặc tá tràng) hoặc bệnh dạ dày do tăng huyết áp khoảng cửa. Giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết chiếm 10 - 20% xuất huyết dạ dày - ruột với tỷ lệ chết ở bệnh viện là 15 - 40%. Nếu không được điều trị, gần một nửa số bệnh nhân này xuất huyết lại trong thời gian nằm viện. Dưới một phần ba số bệnh nhân tăng huyết áp khoảng cửa và giãn tĩnh mạch sẽ bị xuất huyết cấp do tĩnh mạch giãn. Một tỷ lệ chết 60 - 80% là thường xẩy ra trong 1 - 4 năm. Xuất huyết từ niêm mạc dạ dày trong bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể tới 20% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên ở các bệnh nhân xơ gan.

Các vết rách Mallory – Weiss

Các vết rách chỗ nối dạ dày - ruột chiếm 5 - 10% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên. Trên một nửa số bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu nặng hoặc nôn khan. Dưới 10% bị xuất huyết liên tiếp hoặc tái phát.

Các dị thường mạch máu

Có thể thấy các dị thường của mạch máu ở khắp đường dạ dày - ruột và chúng có thể là nguồn gây xuất huyết đường tiêu hóa trên mạn tính hoặc cấp tính. Chúng chiếm 7% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên. Giãn phình mạch (loạn sản mạch) có vẻ ngoài hình sao hoặc giống lá dương sỉ màu đỏ tươi. Nó có thể là một phần của bệnh toàn thân (giãn phình mao mạch xuất huyết di truyền, CREST) hoặc có thể xẩy ra không thường xuyên. Có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các bệnh nhân suy thận mạn tính. Tổn thương Dieulafoy là một động mạch dị thường dưới niêm mạc thường thấy ở dạ dày phía gần giữa thân thể và có thể đưa đến các đợt tái phát xuất huyết đường tiêu hóa trên ồ ạt. Dạ dày dưa hấu xẩy ra khi có nhiều giãn phình mạch tạo nên những vết kẽ ở vùng hang của dạ dày.

Ung thư dạ dày

Các ung thư dạ dày chiếm 5% các xuất huyết lớn đường tiêu hóa trên.

Viêm dạ dày ăn mòn

Viêm dạ dày ăn mòn có liên quan tới 20% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, nhưng vì các tổn thương nông nên là một nguyên nhân tương đối hiếm của các xuất huyết nặng đường tiêu hóa (< 5% các trường hợp). Các chỗ xói mòn của dạ dày có thể do các thuốc kháng viêm không steroid, rượu, hoặc bệnh nội hoặc ngoại khoa nặng gây nên ("viêm dạ dày dostress").

Viêm thực quản ăn mòn

Viêm thực quản ăn mòn nặng do dòng ngược dạ dày - thực quản mạn tính hiếm khi gây ra xuất huyết nặng đường dạ dày - ruột trên.

Các nguyên nhân khác

Một lỗ rò động mạch chủ - ruột có thể gây biến chứng trỏng 2% tổng số ghép động mạch chủ vùng bụng. Thường nằm giữa các mặt trên của đoạn ghép động mạch và phần thứ ba của tá tràng, các lỗ rò này thường bộc lộ ỉa phân đen cấp tính, nôn máu hoặc xuất huyết không liên tục mạn tính.

Chẩn đoán có thể được xác minh bằng nội soi từ trên hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng. Phẫu thuật là bắt buộc cho các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được xác nhận là có các lỗ rò động mặch chủ ruột để dự phòng xuất huyết cạn kiệt. Các nguyên nhân hiếm của xuất huyết đường tiêu hóa trên bao gồm xuất huyết từ một u gan hoặc tổn thương mạch gan (huyết - mật) hoặc từ một ung thư tụy hoặc giả phình mạch (huyết dịch tụy).

Đánh giá và xử lý ban đầu

Làm ổn định

Bước đầu tiên và quan trọng nhất của việc đánh giá bệnh nhân đang bị xuất huyết đường tiêu hóa trên là lượng giá trạng thái huyết động: huyết áp, mạch, các thay đổi tư thế. Các bệnh nhân không có những thay đổi theo tư thế các dấu hiệu sống tức là có xuất huyết tương đối nhỏ. Các thay đổi trong các dấu hiệu sống theo tư thế (sự hạ huyết áp ở thế đứng 20 mmHg hoặc hơn, hoặc mạch đập tăng lên 20 nhịp/phút hoặc hơn) cho biết mất 15 - 20% khối lượng nội mạch cấp tính.

Nếu đang ở tình trạng sốc với huyết áp tâm thu < 90mmHg) chứng tỏ mất khối lượng cấp tính 20 - 25% và là một cấp cứu nặng. Hemaiocrit là một chỉ số kém giá trị về dộ nặng của xuất huyết cấp, vì phải mát 24 - 72 giờ đề cân bằng với dịch ngoài mạch.

Ở các bệnh nhân có xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng, tạo hai đường vào tĩnh mạch có nòng lớn (ít nhất cỡ 16) phải được bắt đầu ngay trước khi làm các test chẩn đoán thêm. Máu được gửi tức thời để đếm máu toàn bộ, các tham số đông máu và phản ứng chéo ít nhất với bốn đơn vị khối lượng hồng cầu.

Ở những bệnh nhân có thay đổi theo tư thế hoặc hạ huyết áp phải cho nhanh các dịch truyền tĩnh mạch (0,9% mặn đẳng trương) để đạt tới sự ổn định. Theo dõi kiểm tra thường xuyên các dấu hiệu sống giúp cho việc lượng giá nhu cầu tiếp theo về các dịch truyền tĩnh mạch. Khối lượng hồng cầu được truyền để tăng hematocrit thêm 30% hoặc hơn.

Nếu không có xuất huyết tiếp tục, hematocrit phải tăng 3% với mỗi đơn vị truyền vào hồng cầu. Phải đặt một ống thông mũi - dạ dày ở hầu hết các bệnh nhân xuất huyết cấp tính hoặc nghi xuất huyết đường tiêu hóa trên. Chất hút mà không trở nên trong sau khi rửa dạ dày chứng tỏ xuất huyết tiếp diễn, có thể bắt buộc hồi sức khẩn cấp và can thiệp nội soi.

Ngược lại chất hút có máu trở nên trong sau khi rửa dạ dày là bằng chứng xuất huyết đã ngừng. Rửa dạ dày không có màu xẩy ra đến 10% của xuất huyết đường tiêu hóa trên, nhất là khi xuất huyết bắt nguồn từ tá tràng.

Thay thế máu bị mất

Mục tiêu của truyền máu là để chữa sốc và hồi phục khối lượng máu. Ở bệnh nhân bị sốc, việc thay thế máu được bất đầu lập tức với máu cùng nhóm khi có máu thử phản ứng chéo sẵn sàng. Lượng máu cần thiết được ước tính trên cơ sở các dấu hiệu sống và bằng chứng xuất huyết tiếp tục.

Khi có xuất huyết đang diễn ra, phải theo dõi hematocrit 2 giờ một lần. Phải cho đủ khối lượng hồng cầu để đạt tới hematocrit 25 - 30%. Khi không tiếp tục xuất huyết, hematocrit phải tăng lên 3% đối với mỗi đơn vị khối lượng hồng cầu truyền vào. Khi huyết áp và mạch đã trở lại các mức độ bình thường, tốc độ truyền máu phải cho chậm lại. Đứng trước chảy máu ồ ạt tiếp tục, một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh phải được cho truyền với năm đơn vị khối lượng hồng cầu một lần.

Huyết tương tươi đông lạnh, 5 - 10 mL/kg cũng được truyền cho các bệnh nhân bị các bệnh đông máu nặng. Các lần truyền tiểu cầu phải được cân nhắc cho những bệnh nhân xuất huyết tiếp tục, hoặc khi đếm tiểu cầu dưới 60.000/µL hoặc chức năng tiểu cầu mới bị tổn hại do uống aspirin.

Đánh giá điều trị tiếp sau

Điều trị đặc hiệu các nguyên nhân xuất huyết đường dạ dày - ruột trên được thảo luận ở các phần khác trong chương này. Các bình luận chung sau đây áp dụng được cho phần lớn cho bệnh nhân xuất huyết.

Bệnh sử và thăm khám thực thể

Bệnh sử và thăm khám thực thể có lợi ích chẩn đoán hạn chế ở bệnh nhân chảy máu cấp tính đường tiêu hóa trên. Cảm tưởng chẩn đoán của thày thuốc chỉ đúng trong 40% các trường hợp. Các dấu hiệu bệnh gan mạn tính có hàm ý giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết hoặc bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng một nguồn xuất huyết khác được xác định ở 25 - 50% những người xơ gan.

Một tiền sử dùng thuốc chống viêm không steroid hoặc bệnh loét tiêu hóa hoặc các triệu chứng khó tiêu mới đây làm nghĩ đến loét tiêu hóa. Xuất huyết cấp tính sau khi uống rượu nhiều hoặc ợ hơi làm nghĩ đến vết rách Mallory - Weiss.

Nội soi phía trên

Tất cả bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng đủ để gây ra các thay đổi về dấu hiệu sống, cần truyền máu hoặc gây hạ thấp hematocrit tới dưới 30% đều phải được nội soi. Phải thực hiện nội soi sau khi bệnh nhân được ổn định huyết động, thường trong 3 - 12 giờ sau khi vào viện. Các bệnh nhân xuất huyết còn tiếp diễn tích cực đòi hỏi đánh giá nội soi khẩn cấp hơn. Các lợi ích của nội soi trong khung cảnh này là ba điểm sau đây:

(1) Xác định nguồn xuất huyết. Việc này sẽ xác định điều trị tiến hành cấp và dài hạn. Ví dụ, các bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ được điều trị khác với các bệnh nhân có bệnh loét. Hơn nữa, nếu cần phẫu thuật để giải quyết xuất huyết không cầm được thì nguồn xuất huyết sẽ chi phối phương pháp mổ.

(2) Xác dinh nguy cơ tái xuất huyết. Một số tổn thương không xuất huyết có nguy cơ thấp bị tái xuất huyết (< 5%). Số tổn thương này gồm các vết rách Mallory - Weiss, các ở loét có nền sạch, trắng hoặc bằng phẳng, đỏ hoặc các điểm đen, và viêm dạ dày hoặc thực quản ăn mòn. Phần lớn các bệnh nhân, bề ngoài khoẻ mạnh, với các tổn thương này có thể được xử lý ở một khung cảnh bệnh viện. Không có đơn vị chăm sóc tăng cường.

(3) Tiến hành liệu pháp nội soi nếu can thiết. Có thể đạt tới việc cầm máu ở các tổn thương xuất huyết mạnh bằng các liệu pháp nội soi như là việc đốt hoặc tiêm. Do đó, 90% các giãn tĩnh mạch thực quản có thể được điều trị cấp cứu có hiệu quả bằng cách tiêm một thuốc gây xơ cứng hoặc đắp một dải cao su vào tĩnh mạch giãn xuất huyết.

Cũng như vậy, 90% các ổ loét, u mạch hoặc vết rách Mallory - Wiss chảy máu có thể được chế ngự hoặc bằng tiêm epinephrin hoặc một thuốc gây xơ cứng xung quanh mạch chảy máu hoặc trực tiếp đốt mạch máu bằng một ống thông bằng nhiệt hoặc ống thông đốt điện nhiều cực.

Một số tổn thương không xuất huyết như các giãn tĩnh mạch thực quản, các ổ loét có mạch máu lồi lên thấy rõ, các u mạch có nguy cơ tái xuất huyết cao cũng được điều trị bằng các liệu pháp này. Liệu pháp nội soi đặc hiệu cho giãn tĩnh mạch, ổ loét tiêu hóa và các vết rách Mallory - Weiss được bàn đến ở phần khác.

Các liệu pháp dùng thuốc cấp

Một số tác nhân đã được nghiên cứu làm phương tiện đình chỉ xuất huyết đường tiêu hóa trên đang hoạt động hoặc làm giảm tỷ lệ tái phát, nhưng không có tác nhân nào đã tỏ ra có hiệu quả thuyết phục trong xuất huyết không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

(1) Các thuốc đối kháng thụ thể H2 tiêm tĩnh mạch. Các thuốc này chỉ định cho phần lớn các bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, mặc dầu chúng chưa bao giờ chứng tỏ làm hạ thấp nguy cơ tái xuất huyết trong thời kỳ nằm viện cấp tính, kể cả ở các bệnh nhân có bệnh loét tiêu hóa được xác nhận (chúng đã tỏ ra có hiệu quả khi cho để dự phòng làm giảm nguy cơ xuất huỵết của viêm dạ dày do stress; xem viêm dạ dày). Liều lượng phải đủ để duy trì pH bên trong dạ dày ở mức cao hơn 4,0.

Vì tiêm truyền liên tục ít tốn kém hơn và cho phép kiểm soát được pH trong dạ dày với liều thấp cho nên tiêm truyền được khuyên dùng hơn là các mũi tiêm cả khối. Các liều khởi phát là cimetidin, 37,5 - 50mg/giờ; ranitidin, 6,25 mg/giờ; hoặc famotidin 1 mg/giờ.

Phải tăng các liều gấp đôi nếu pH trong dạ dày vẫn thấp. Nếu tiêm cả khối là cần, các liều nên dùng là cimetidin 300 mg 6 giờ 1 lần; ranitidin, 50mg 6 - 8 giờ một lần; hoặc famotidin, 20mg 8 - 12 giờ một lần. Omeprazol không được khuyên dùng cho bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc tăng cường đang nhịn ăn do không tiên đoán được sự hấp thụ thuốc này và vì phải cần tới các liều cao cho các bệnh nhân nhịn ăn để điều chỉnh pH trong dạ dày.

(2) Vasopressin. Vasopressin tiêm truyền tĩnh mạch, 0,2 - 0,6 đơn vị/giờ, làm giảm lưu lượng máu nội tạng và các áp lực tĩnh mạch cửa. Nó có hiệu lực nhất định trong việc làm giảm xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản (xem giãn tĩnh mạch thực quản). Không được dùng nó cho các bệnh nhân xuất huyết không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Liệu pháp vasopressin thường dành cho các bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch mà ban đầu không thể điều trị khỏi bằng can thiệp nội soi.

(3) Octreotid. Truyền tĩnh mạch liên tục octreotid, 50 - 100/µg/giờ cũng làm giảm lưu lượng động mạch nội tạng và các áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, người ta không thấy octreotid làm giảm xuất huyết từ các nguồn không liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các dữ liệu thử dùng còn hạn chế gợi ý rằng octreotid cũng hiệu lực bằng hoặc hơn vasopressin trong việc làm giảm xuất huyết từ các tĩnh mạch giãn của thực quản và có ít biến chứng hơn.

(4) Điều trị khác.

Vesopressin nội động mạch hoặc làm tắc mạch. Điều trị bằng chụp X quang mạch qua các mạch dạ dày là biện pháp hiếm được dùng cho các bệnh nhân chảy máu dai dẳng từ các vết rách Mallory - Weiss. Nó cũng được dùng cho các bệnh nhân chảy máu từ các giãn phình mạch họặc các ổ loét, các nguy cơ do phẫu thuật hạn chế việc sử dụng phẫu thuật.

Phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên nặng đến mức cần phải cho vào đơn vị chăm sóc tăng cường hoặc phải truyền máu thì phải được phẫu thuật viên khám và đánh giá chỉ định phẫu thuật. Các tiêu chuẩn phẫu thuật cấp cứu bao gồm:

Xuất huyết hoặc tái xuất huyết nặng mà hai lần điều trị cầm máu nội soi không thể làm ngừng.

Xuất huyết ồ ạt cạn kiệt khi các nỗ lực hồi sinh đã thất bại.

Nhu cầu nhiều hơn 6 - 8 đơn vị máu trong 24 giờ, đặc biệt nếu việc cầm máu bằng nội soi không có kết quả, và xuất huyết liên tục, kéo dài hơn 48 giờ.