Điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp

Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não là bệnh lý tổn thương một phần não xảy ra đột ngột do mạch máu nuôi não bị tắc nghẽn hoặc vỡ.

Máu mang oxy và chất dinh dưỡng lên nuôi não. Khi thiếu máu nuôi, não sẽ ngưng hoạt động rồi chết đi trong vài giây đến vài phút. Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ là liệt nửa người, tê và mất cảm giác nửa người, nói khó hoặc không nói được hoặc hôn mê…

Ở các nước phát triển, đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong, sau bệnh tim mạch và ung thư. Tỷ lệ đột quỵ não được dự báo sẽ tăng lên nhanh chóng và sẽ đạt 1,2 triệu người mắc mới mỗi năm vào năm 2025. Tại Việt Nam, cùng với mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, lối sống thay đổi theo hướng giảm vận động, tuổi thọ tăng thì nguy cơ xuất hiện các bệnh lý đột quỵ não, đặc biệt là nhồi máu não cũng gia tăng.

Dấu hiệu nhận biết đột quỵ

Các dấu hiệu nhận biết đột quỵ bao gồm: nói ngọng, liệt mặt (méo miệng), liệt nửa người, đau đầu đột ngột, chóng mặt, mất thị lực đột ngột…Cách đơn giản là yêu cầu người bệnh: CƯỜI – NÓI – CHÀO VÀ QUAN SÁT”.

- Yêu cầu người bệnh cười và quan sát xem khuôn mặt có bị mất cân đối hay không.

- Yêu cầu người bệnh đưa hai tay lên và quan sát xem có tay bên nào bị yếu hoặc liệt không.

- Yêu cầu người bệnh lặp những từ đơn giản và nghe xem giọng nói có bị thay đổi, có méo giọng không?

Nếu thấy người bệnh có những dấu hiệu trên thì lập tức gọi cấp cứu 115 để đưa người bệnh đến bệnh viện. Thời gian vàng để xử trí hiệu quả bệnh đột quỵ là trong vòng 3 tiếng. Lý do phải đưa người bệnh vào viện ngay vì, trường hợp não người bệnh bị thiếu máu, thiếu oxy, hoặc bị chảy máu thì não sẽ bị hoại tử chết đi rất nhanh. Để càng lâu thì phần não bị chết càng lớn, không thể chữa trị phục hồi lại được.

Do đó, phải đưa người bệnh vào viện càng nhanh càng tốt để có thể cứu sống kịp thời các phần não chưa chết nhưng đang bị thiếu máu nuôi, đang bị sưng hoặc bị chèn ép. Nếu người bệnh mắc đột quỵ không được đưa đến bệnh viện kịp thời có thể để lại di chứng kéo dài như: hôn mê, liệt nửa người, rối loạn ý thức, rối loạn nuốt, mất ngôn ngữ không thể tự ăn uống, sinh hoạt cá nhân được… mà đòi hỏi người trợ giúp lâu dài.

Tuyệt đối không tự ý điều trị cho người bệnh dù chỉ là bấm huyệt, châm cứu hay đánh gió vì những tác động này vô tình có thể làm cho tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn. Không tự ý dùng thuốc huyết áp, chỉ dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp > 180/100mmHg (không dùng thuốc hạ huyết áp dạng nhỏ dưới lưỡi).

TS. Mai Duy Tôn, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai cho biết: Đối với đột quỵ thiếu máu não (do tắc mạch máu não), bệnh nhân có thể được xử trí cấp cứu như dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong 4,5 giờ đầu, nếu bệnh nhân có tắc các động mạch não lớn có thể lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học qua đường động mạch trong 6 giờ đầu. Khi bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được xử trí cấp cứu có thể giảm tỉ lệ tử vong cũng như tỉ lệ tàn phế.

Thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối cơ học - Cứu cánh cho bệnh nhân đột quỵ

Theo TS. Vũ Đăng Lưu, Phó trưởng khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai: Trong điều trị bệnh đột quỵ hiện nay có hai phương pháp chính được sử dụng thường quy. Phương pháp đầu tiên là điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch.

Phương pháp này được thế giới nghiên cứu và công nhận là có hiệu quả từ năm 1995, áp dụng lần đầu tại Việt Nam năm 2007 và tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009.

Tuy nhiên cửa sổ điều trị ngắn nên chỉ áp dụng cho các bệnh nhân đến viện sớm trong vòng 4,5 tiếng đầu sau khởi phát do tắc các mạch máu vừa và nhỏ. Phương pháp thứ hai là điều trị can thiệp qua đường động mạch để lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học. Đây là kỹ thuật hiện đại có tỷ lệ tái thông cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành 6 tiếng với vòng tuần hoàn trước và 12 tiếng với vòng tuần hoàn sau.

Có nhiều loại dụng cụ lấy huyết khối cơ học mà gần đây nhất là sự ra đời stent Solitaire vào năm 2010. Cho đến nay, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học dạng Stent đã được triển khai trong rất nhiều các nghiên cứu - thử nghiệm tại các trung tâm lớn trên thế giới với hiệu quả rõ rệt và được đưa vào qui trình khuyến cáo sử dụng tại các nước phát triển.

Ở Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng đầu tiên tại Bệnh viện Bạch Mai tháng 5/2012 tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh và được báo cáo lần đầu qua hai ca lâm sàng”.

 Trong những năm gần đây, điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp đã thay đổi đáng kể. Thuốc tiêu sợi huyết rtPA đã chứng minh có hiệu quả kéo dài thời gian chỉ định tới 4,5 tiếng sau bị nhồi máu não cấp. Tuy nhiên hạn chế chính của dùng thuốc rtPA đường tĩnh mạch là khoảng thời gian được chỉ định rất hẹp, nguy cơ chảy máu não và chảy máu toàn thân, và tái thông khi tắc mạch lớn chỉ đạt từ 13 đến 50%.

Các dụng cụ lấy huyết khối dạng Stent hay hút huyết khối đã phát triển làm gia tăng số bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nội mạch. Các nghiên cứu gần đây như ESCAPE, EXTEND, MR CLEAN, SWIFT đã chứng minh hiệu quả khi dùng dụng cụ cơ học lấy huyết khối với tỉ lệ tái thông tốt đạt 72,4%, và hồi phục tốt đạt 53,0%. 

Mặc dù đạt tỉ lệ tái thông cao, nhưng có một tỉ lệ bệnh nhân không cải thiện lâm sàng. Các yếu tố ảnh hưởng được đưa ra như sự chậm chễ được can thiệp (cứ 30 phút trì hoãn, thì làm tiến triển lâm sàng xấu đi chiếm 14%), vấn đề chọn lựa bệnh nhân dựa trên hình ảnh giúp cứu sống vùng nhu mô còn có thể hồi phục hay tránh những biến chứng do tổn thương quá rộng. 

Đánh giá về hiệu quả của stent Solitaire trong điều trị lấy huyết khối, GS.TS. Phạm Minh Thông, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai cho biết: “Hiệu quả của stent Solitaire khi so với hệ thống lấy huyết khối Merci được khẳng định là tốt hơn có ý nghĩa thống kê.

Theo SWIFT, một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với hai nhóm song song, được tiến hành năm 2012 trên 103 bệnh nhân trong đó có 55 trường hợp điều trị bằng Solitaire và 48 trường hợp điều trị bằng Merci.

Tỷ lệ tái thông trong nhóm lấy huyết khối bằng Solitaire đạt 83,3%, cao hơn gấp gần 2 lần khi so với tỷ lệ này trong nhóm điều trị bằng Merci, chỉ có 48,1% (p = 0.0002).

Đánh giá phục hồi lâm sàng và tử vong sau 3 tháng, nhóm Solitaire cũng có kết quả khả quan hơn với tỷ lệ phục hồi tốt (mRS ≤ 2) là 58,2% và tử vong là 17,2% so với kết quả này trong nhóm Merci tương ứng là 33,3% và 38,2%. Nghiên cứu SWIFT đã cho thấy lấy huyết khối bằng stent Solitaire có tỷ lệ phục hồi lâm sàng tốt cao hơn 1,7 lần và giảm tỷ lệ tử vong gần 55% so với điều trị bằng Merci.

Đến thời điểm hiện tại, lấy huyết khối bằng dụng cụ dạng Stent (Solitaire, Trevor..) và sử dụng ống thông siêu mềm lòng rộng để hút trực tiếp đã đang được sử dụng rộng rộng rãi tại bệnh viện Bạch Mai, BV TƯ Quân đội 108, BV Nhân dân 115 (thành phố Hồ Chí Minh) và một số bệnh viện lớn khác với kết quả khả quan.

Kỹ thuật tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã được BV Bạch Mai hỗ trợ, triển khai ở nhiều bệnh viện tuyến tỉnh như: BV Hà Nam, Ninh Bình, Phú Thọ, Tuyên Quang, Quảng Ninh, Bãi Cháy, ĐK Phố Nối, Hải Dương, Saintpaul, Thanh Nhàn, Bắc Ninh….Còn kỹ thuật lấy huyết khối cơ học đường động mạch có thể thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108.