Tiêu chuẩn chẩn đoán Alzheimer mới

Ngày 19/4/2011 – Bản tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer (Alzheimer’s Disease = AD) mới đã được công bố, bao gồm tiêu chuẩn suy giảm nhận thức nhẹ ( Mild Cognitive Impairment = MCI ) liên quan AD và một bản “dành riêng cho mục đích nghiên cứu” giai đoạn tiền lâm sàng AD.

Bản tiêu chuẩn phác thảo đã được công bố lần đầu năm 2010 tại Hội nghị quốc tế về bệnh AD và đã được cộng đồng các nhà nghiên cứu và thực hành lâm sàng phản hồi.  Đây là lần công bố 3 bản tiêu chuẩn cuối cùng với  bản giới thiệu tóm tắt ngày 19 / 4 / 2011 về Alzheimer’s & Dementia.
Ba nhóm chuyên trách được Viện lão khoa quốc gia (National Institute on Aging = NIA) và Hội Alzheimer (Alzheimer’s Association) đã cập nhật các tiêu chuẩn xây dựng của Viện quốc gia về rối loạn thần kinh và đột quỵ, Hội AD và các rối loạn liên quan  từ năm 1984.

Ts Creighton H. Phelps, G Đ Trung tâm chương trình AD của NIA cho biết bản hướng dẫn này được xem xét rất kỹ lưỡng từ bản dự thảo, đặc biệt nhằm vào sự khác biệt giữa những thông tin có thể sử dụng trên lâm sàng và những thông tin dự kiến chỉ sử dụng trong nghiên cứu. Ngoài ra, bản tiêu chuẩn chẩn đoán mới còn phân biệt giữa quá trình tiến triển bệnh chưa biểu lộ với các trạng thái lâm sàng quan sát được và nó còn được chú ý đặc biệt tới việc sử dụng các test sinh học như thế nào để góp phần tin tưởng vào các phát hiện lâm sàng ở bệnh nhân MCI và AD ngay khi bắt đầu nghiên cứu.

Trên thực tế, các test sinh học là một trong những thay đổi lớn nhất từ khi bản phác thảo công bố năm 2010. Các nhóm chuyên trách đã phát triển các test này độc lập với nhau và đạt kết quả từ những nghiên cứu khác nhau về các chỉ số tiến bộ về hình ảnh học và dịch não tủy CSF. Nhóm chuyên trách về MCI chủ trương sử dụng chỉ số sinh học ít nhất trong nghiên cứu, trong khi nhóm chuyên trách về AD không nhấn mạnh sử dụng các chỉ số sinh học trong cả nghiên cứu và thực hành.

Ts Clifford R. Jack Jr, Khoa X quang Mayo Clinic, Roschester Minnesota, lãnh đạo nhóm nghiên cứu cho biết một Hội đồng chuyên trách nhỏ đã được thành lập đặc biệt để kết hợp các chỉ số sinh học trong tiêu chuẩn chẩn đoán mới. Hội đồng không chỉ chuẩn hóa thuật ngữ các chỉ số sinh học chính xác hơn mà còn cho biết hiện tại làm thế nào để đo lường các chỉ số sinh học này, nói cách khác, các chỉ số sinh học nào sẽ sắp xếp trước cũng như việc nên làm thế nào để sử dụng chúng. Đây là những cố gắng và thành công trong việc kết hợp các chỉ số sinh học trong 3 bản tiêu chuẩn mới.
Chúng tôi đã cố gắng xem xét lại các bản dự thảo có phần chưa rõ ràng những gì sử dụng cho lâm sàng hiện tại và những gì cho kế hoạch nghiên cứu trong tương lai. Đây là vấn đề được công bố sau khi tranh luận thẳng thắn mà bản phác thảo công bố năm 2010 còn mù mờ chưa rõ.
AD gây ra sa sút trí tuệ

Ts Guy McKhann ĐHYK Johns Hopkins Baltimore, Maryland Trưởng Nhóm nghiên cứu sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Alzheimer (Alheimer’s Disease Dementia Workgroup), người  xây dựng bản tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1984 đã nhấn mạnh chẩn đoán AD cho đến hiện nay vẫn dựa trên lâm sàng. Trong tường trình của mình tác giả cho biết: “Trước tiên chúng tôi hỏi các nhà lâm sàng với sự giúp đỡ của thân nhân bệnh nhân, ngay cả với bệnh nhân cho ra những nhận định có hay không có sa sút trí tuệ đã xảy ra hoặc đang xảy ra”.

Các chỉ số sinh học có thể góp phần vào chẩn đoán nhưng phải là thiết yếu; tốt hơn là sử dụng trong nghiên cứu nhằm tăng thêm tính chắc chắn khi đưa ra chẩn đoán. Nhưng đối với bác sĩ lâm sàng, những người được biết các chỉ số sinh học đầu tiên không nhất thiết là các bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh, tâm thần; họ là các bác sĩ lão khoa, bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội trú – là những người gặp bệnh nhân AD đầu tiên sẽ phân biệt các chỉ số sinh học này trên nền tảng y khoa. Mục đích của họ là tiêu chuẩn chẩn đoán mềm dẻo nhằm phục vụ cho chăm sóc sức khỏe mà không đánh giá các hình ảnh chẩn đoán, các xét nghiệm CSF hoặc các test tâm lý thần kinh, kể cả các nhà chuyên nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.

Nhóm nghiên cứu giữ nguyên khung chẩn đoán khả năng sa sút Alzheimer từ tiêu chuẩn năm 1984. Từ nền tảng của 27 năm kinh nghiệm tạo ra một vài sự thay đổi cho tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, nhóm giữ lại thuật ngữ “khả năng sa sút AD” nhưng tập trung định nghĩa lại một cách rõ ràng hơn trước kia.

Các chứng cứ sinh học được kết hợp sau khi đưa vào công thức chẩn đoán cho khả năng và có thể bị AD ít nhất là trong đề cương nghiên cứu. “Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng cho sa sút AD sẽ được tiếp tục là nền móng của chẩn đoán trong thực hành lâm sàng, nhưng chứng cứ sinh học được đòi hỏi nhằm làm nổi bật sinh bệnh lý đặc biệt của chẩn đoán sa sút AD. Vẫn còn nhiều việc nằm ở phía trước nhằm xác nhận chẩn đoán sinh học sa sút AD.

Một kết hợp khác là quan điểm tiến triển của bệnh và sự phân biệt giữa AD và các thể loại bệnh khác của sa sút trí tuệ hoặc sa sút trí tuệ hỗn hợp.
Suy giảm nhận thức nhẹ do AD gây ra.

Nhóm nghiên cứu về MCI do Ts Marilyn Albert ĐHYK Johns Hopkins cho biết thuật ngữ CMI được sử dụng rộng rãi từ khoảng năm 2000 bởi công trình nghiên cứu của Ts Ron Peterson Mayo Clinic, Rochester Minnesota. Thuật ngữ này có nghĩa là những triệu chứng suy giảm nhận thức nhẹ tiến triển thay đổi trong các khả năng tâm thần – thường là trí nhớ, nhưng không phải lúc nào cũng hoàn toàn là trí nhớ – và chúng thay đổi, tiến triển theo thời gian”. Những gì chúng ta gặp trong lĩnh vực này từ 10 năm qua và sẽ lâu hơn nữa là đã có rất nhiều người bệnh có những biểu hiện này và dù không phải tất cả họ sau này sẽ tiến triển trở nên sa sút Alheimer.

Trong phần tiêu chuẩn chẩn đoán AD, tiêu chuẩn chẩn đoán MCI với mục đích thực hành lâm sàng không thay đổi nhiều và được dùng cho các bác sĩ cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu.

Có sự khác biệt rất nhỏ với những người có thể cung cấp nguồn gốc thông tin về việc có hay không sự thay đổi (về nhận thức) và sự thay đổi này có một vài ảnh hưởng nhỏ hay không đến khả năng hoạt động hàng ngày, nhưng không phải tất cả. Trong lĩnh vực này, các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng hiện tại hoàn toàn tương tự như những tiêu chuẩn đã sử dụng từ 10 năm trước.

Thay đổi lớn là tranh luận về các chỉ số sinh học giúp chẩn đoán chắc chắn nhưng việc sử dụng các chỉ số sinh học hiện tại chỉ được khuyến cáo trong nghiên cứu vì còn nhiều vấn đề cực kỳ lớn chúng ta phải nghiên cứu. Ở đây có vấn đề gì đó phải xem xét thận trọng nhiều hơn những gì chúng ta đã công bố năm trước khi Ts Albert đặt vấn đề  “chúng tôi nhận thức rằng rất nhiều vấn đề (về các chỉ số sinh học) còn phải nghiên cứu, kể cả ở ngoài cộng đồng các nhà nghiên cứu, nhưng chúng tôi tin rằng thời gian sẽ chứng minh rằng chúng ta đúng và chúng tôi thúc giục mọi người hãy tiến lên phía trước”.

Trong bản công bố mới, nhóm chuyên trách MCI đã xây dựng 2 bộ tiêu chuẩn: bộ tiêu chuẩn thứ nhất phác thảo “ các tiêu chuẩn lâm sàng nòng cốt” dùng cho các bác sĩ không tiếp cận được tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh hay phân tích CSF. Bộ tiêu chuẩn thứ hai mô tả các tiêu chuẩn nghiên cứu kết hợp chặt chẽ các chỉ số sinh học dùng trong nghiên cứu và soạn thảo các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Mặc dầu vậy, “cần một nghiên cứu quy mô nhằm chứng minh hiệu lực của các tiêu chuẩn trong đó sử dụng các chỉ số sinh học và phân tích sinh học chuẩn để sử dụng trên lâm sàng.

Bộ tiêu chuẩn cuối cùng về MCI do AD có 4 mức độ phụ thuộc vào sự hiện diện và bản chất của chỉ số sinh học như sau:

1. Liên quan sự thay đổi trong nhận thức: mối liên quan có thể xác định được bởi người bệnh, người thân, bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Trong bản tiêu chuẩn trước, bệnh nhân phải biểu lộ những gì liên quan trong khả năng nhận thức sau đó phải được người làm chứng làm rõ.

2. Suy giảm trong một hay nhiều lĩnh vực nhận thức: thao tác của người bệnh có thể kém hơn những gì mong đợi ở tuổi tác và học vấn và nếu những kết quả đánh giá lặp lại là đúng có thể chỉ ra sự suy giảm nhận thức theo thời gian. Mặc dù suy giảm nhận thức có thể bắt đầu từ bất cứ lĩnh vực nào, bao gốm cả lĩnh vực thực hành, ngôn ngữ, tập trung chú ý hay các kỹ năng định hướng, suy giảm trí nhớ thường xảy ra hầu hết trong các giai đoạn tiến triển tới AD

3. Bảo tồn riêng rẽ trong các khả năng hoạt động: bệnh nhân MCI có thể mất nhiều thời gian hơn, ít hiệu quả hơn trong các khả năng hoạt động và trong công việc hàng ngày mắc nhiều sai sót hơn như trả tiền, nấu ăn; nhưng nói một cách tổng quát vẫn duy trì độc lập với sự giúp đỡ nhỏ nhất.

4. Không biểu hiện suy giảm hoạt động: các thay đổi đủ ở mức trung bình mà không có suy giảm hoạt động xã hội và nghề nghiệp.

Nhóm chuyên trách tiền lâm sàng AD do Ts Reisa Sperling ĐH YK Harvard Boston, Massachusetts lãnh đạo phác thảo. Nhóm tập hợp chúng cứ tiến triển bệnh lý sinh học của AD bắt đầu từ nhiều năm nay, có thể cả thập kỷ trước khi chúng ta chẩn đoán sa sút tâm thần. “Đây là một giai đoạn tiền lâm sàng của AD cung cấp các cơ hội then chốt cho các khả năng can thiệp thay đổi điều trị”.

Các tác giả đã có ý kiến rõ ràng rằng không có sự thống nhất của bản phân loại cho mục đích thực hành hàng ngày. “Tôi muốn nhấn mạnh từ khi có các dấu chứng tiền lâm sàng có thể là sự tranh cãi rõ nhất rằng chúng ta thực sự đề nghị hướng dẫn của chúng ta chỉ dùng cho nghiên cứu, và thực tế vào thời điểm này chưa có ứng dụng nào trong thực hành lâm sàng”.

Quan niệm chính của nhóm là cảm giác muốn nghiên cứu hướng về xác định rõ AD trên cơ sở các thay đổi bên trong não bộ hơn là chỉ đòi hỏi dựa trên các triệu chứng lâm sàng.

Đối với một vài bệnh mạn tính, bao gồm ung thư, bệnh tim mạch, tiểu đường, loãng xương có các yếu tố liên quan nguy cơ của bệnh như cholesterol cao, đường huyết cao và sự hiện diện này có thể giúp xác định tỷ lệ nguy cơ cao trong dân chúng, nhưng không có nghĩa là cá nhân đó có nguy cơ tiến triển thành bệnh với sự chắc chắn 100%. Tuy nhiên, trong nhóm dân số có nguy cơ cao, sàng lọc và điều trị những bệnh nhân này với các chứng cứ sớm của bệnh có thể làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt.

Chính vì vậy chúng tôi đề nghị xây dựng từng giai đoạn nhằm cố gắng xác định tốt hơn những người có nguy cơ cao đang dẫn đến suy giảm nhận thức trên lâm sàng.

Các giai đoạn bao gồm:

1. Giai đoạn I: không có các triệu chứng của mảng amyloid não bộ
2. Giai đoạn II: có mảng amyloid với sự chắc chắn “xuống tới mức” thoái hóa thần kinh
3. Giai đoạn III: có mảng amyloid, tổn thương thần kinh, “phảng phất” xuất hiện suy giảm nhận thức và hành vi.

Sự thay đổi quan trọng trong tiêu chuẩn của chúng ta xuất phát từ bản công bố tháng 7 nắm 2010 là ý tưởng thừa nhận những bệnh nhân có thể hoặc không thể không tiến bộ trên lâm sàng trong giai đoạn của bệnh, nhưng chúng ta cố gắng nghiên cứu khuôn mẫu mà chúng ta sẽ theo đuổi tốt nhất là thực hiện các test cho các giả thiết đặt ra.

Hiện tại chúng ta có một vài triệu chứng hành vi như vô cảm có thể dẫn tới các triệu chứng lâm sàng của MCI sau một vài năm và cố gắng đạt tới một con đường riêng ở những người có nhiều nguy cơ sa sút tâm thần Alzheimer nhất trong tương lai.

Ts William Thies Trưởng đơn vị nghiên cứu y khoa và khoa học của Hội Alzheimer Hoa Kỳ tại Chicago, Illinois nhấn mạnh các tiêu chuẩn mới sẽ dẫn đến một số ít thay đổi trong thực hành lâm sàng hiện nay.

Tuy nhiên, việc mở rộng công nhận quá trình tiến triển của bệnh Alheimer sẽ có nhiều điều quan trọng tức thì trong lĩnh vực nghiên cứu. Trong tương lai, các tiêu chuẩn mới sẽ hướng các nghiên cứu tới chẩn đoán sớm hơn, điều trị tốt hơn và hiểu biết tốt hơn về hậu quả của AD trong sức khỏe cộng đồng.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán sẽ có hiệu lực trong vài năm tới. Các nghiên cứu trong tương lai đòi hỏi sự nhận dạng các chỉ số bệnh lý sớm hơn và cho phép nghiên cứu các loại thuốc “có thể phòng ngừa bệnh lý AD sớm từ nguyên nhân gây ra các triệu chứng rầm rộ của bệnh”.